温胆汤《集验方》
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《外台秘要》卷十七引《集验方》：温胆汤
【药方名称】温胆汤
【处方】生姜12克 半夏6克（洗）橘皮9克 竹茹6克 枳实2枚（炙）甘草3克
【功能主治】理气化痰，清胆和胃。治胆胃不和，痰热内扰，虚烦不眠，或呕吐呃逆，惊悸不宁，癫痫等。
【用法用量】上六味，切碎，以水1.6升，煮取400毫升，去滓，分三次温服。
【备注】方中半夏降逆和胃，燥湿化痰为君；竹茹清热化痰，止呕除烦，枳实行气消痰，使痰随气下为臣；陈皮理气燥湿，茯苓健脾渗湿为佐；姜、枣、甘草益脾和胃，协调诸药为使。诸药合用，共奏理气化痰，清胆和胃之效。
【摘录】《外台秘要》卷十七引《集验方》
从南北朝时期始, 温胆汤做为治疗内科杂病的名方流传至今, 经久不衰, 然却因其世代相传,广被先贤发挥活用, 于是主治繁杂, 临证之时常有证证混同之误, 制方失其精要之谬, 是故推究其证要, 明了其方变, 实是继承与发扬之重要举措, 故不惴冒昧, 试陈管见, 以求引玉。
1 辨证要点
温胆汤适于胆郁化热, 胆胃失和, 痰浊中阻之证, 但今之医者临床辨其证型之时, 每因对是证要旨不甚心中明了, 则一是常与同样治疗情志失和的逍遥散证混为一谈, 并取而代之, 导致临证多逍遥散证而少温胆汤证的状况。二是对痰邪的性质, 定性不够明确, 进而影响到对痰邪又有不断变化的辨别。因此细辨证之机要于毫厘之间, 方可确保选方用药直中矢的之效。
1. 1 脏腑失和, 务应明辨 温胆汤和逍遥散虽都治情志内伤之杂证, 然证型却截然不同, 一是胆胃失和, 一是肝脾失和; 一是腑腑失和, 一是脏脏失和, 故而应详察各脏腑自身的症状表现, 以为辨证要点。从生理上看, 肝主谋略, 胆主决断, 都与情志有关, 故病理上肝胆都有情志表现, 但肝以谋略失主的情志过激、暴怒为症状特征, 见有情绪激动,急躁易怒, 两胁胀痛, 脉弦有力等症。胆则以数谋而不断的胆怯症状为特征, 见有触事易惊, 虚烦不宁, 梦寐易醒, 寐中恶梦等症。
从生理上看, 脾主运化, 胃主受纳, 故病理上二者都有水谷消化失和的表现, 但脾则以水谷运化失职的症状为特征, 表现为不思饮食, 饮食无味, 纳差、纳呆、恶食等由轻渐重的症状规律。胃则以水谷受纳失职之症状为特征, 表现为嗳气反酸、恶心呕吐等拒纳饮食诸症。由于肝脾和胆胃之间密切的生理关系, 故可形成临床两大独立证型。从先贤论述中可见, 亦在强调对温胆汤的辨证中应抓住胆胃各自的症状要点。温胆汤最早出于南北朝时期名医姚僧垣《集验方》中, 其后《外台秘要》及《千金方》均有引载, 其中《千金方》云:“温胆汤疗大病后虚烦不得眠。”后世以《三因方》温胆汤最为出名, 其云温胆汤主治“心胆虚怯, 触事易惊, 或梦寐不祥, 或异物感惑, 心惊胆怯气, 郁生涎, 涎与气搏, 变生诸证, 或短气惊乏, 或体倦自汗, 四肢浮肿, 饮食无味, 心虚烦闷, 坐卧不安”。清代名医汪昂在《医方集解》中亦云:“治胆虚痰热不能眠, 虚烦惊悸, 口苦呕涎”。《医方考》曰:“胆热呕痰, 气逆口苦, 梦中惊悸者, 此方主之。”《绛雪园古方选注》:“热入足少阳之本, 胆气横逆, 移于胃而为呕, 苦不眠”等。综先贤所述得知, 是证必以“心虚烦闷”一类情志症状为主线, 复以胆怯心烦, 惊惕不宁, 及“胃不和卧不安”, 拒受食物等独具胆胃特征的关键性病症辨出胆胃失和证。
1. 2 痰湿中阻, 务应细辨 温胆汤证之痰浊, 是湿痰还是热痰, 实为辨证又一难点, 考《张氏医通》在温胆汤的变化中云:“胆之不温, 由于胃之不清, 停蓄痰涎”, 其后又云:“故用二陈之辛温以温胆涤痰”。《成方便读》亦云:“此方纯以二陈、竹茹、枳实、生姜, 和胃豁痰, 破气开郁之品, 内中并无温胆之药”, 这些评述所及之痰证多言痰涎, 而非明示热痰, 方药分析中均提出以“二陈”涤痰、豁痰, 从而表明温胆汤之痰阻, 应为湿痰无疑。但胆热之证易化热, 方中虽无大量清热化痰之品,但竹茹除可清胆和胃外, 又有清化热痰之功, 故而提示本方证也有湿痰郁而化热病理的存在, 因此以方测证可知, 温胆汤适于湿痰为主, 或湿痰开始化热之痰证。
2 配伍要点
制方之要在于适证与权变, 于是方证相符, 效于桴鼓, 是故温胆汤组方之中实应注重竹茹与半夏用量之变化, 以求恰与胆热痰阻之证相应。
2. 1 化痰为主, 重用半夏以和胃 温胆汤痰阻为主要病理之一, 故祛痰是配伍组方的一个主要内容, 观先贤用药, 多举“二陈”以祛之, 汪昂在《医方集解》对二陈汤分析中云:“半夏辛温体滑性燥, 行水利痰为君” , 明确了半夏辛温性燥, 故燥湿化痰之功尤著, 而为治疗湿痰之首选用药, 因此温胆汤必应重用半夏, 燥湿化痰为主, 兼以和胃止呕, 则为是方用药要领之一, 此乃“是证是药”之理, 医者应了然于胸中。
2. 2 清胆为主, 变化竹茹以合证 吴昆在《医方考·火门》中云:“胆, 甲木也, 为阳中之少阳, 其性以温为常候” , 故罗东逸在《古今名医方论·卷二》中谓及温胆汤功用时云:“温之者实凉也”, 而观其全方, 清胆者仅竹茹一药也, 其甘寒而恰入胆胃经, 既可清胆热, 又可化痰热, 一药而照顾全面。然竹茹之使用精要, 全在乎于随证权变用量, 一是须遵惊烦的轻、中、重程度, 来推断胆热的病理情况, 并随之调整竹茹用量的多寡; 二是从舌苔颜色的变化来判断湿痰化热的程度, 即苔白、淡黄、还是黄腻, 从而辨别化热的情况, 来调整竹茹用量的轻重。因于竹茹清热化痰之功, 妙在勤于变化, 于是成为方中用药斟酌的又一机要。
3 病案举例
王某, 女, 44 岁。1998 年10 月21 日于我院门诊就诊。主诉: 有神经衰弱病史10余年, 近日有加重趋势, 自觉失眠烦躁, 心悸不宁月余, 现每晚须服安定2 片, 方可入睡几小时, 睡时有胆怯惊恐不安感, 稍有动响则易受惊吓。入睡困难, 常作恶梦, 睡眠中稍有动静则惊醒而伴汗出, 每日晨起自觉口苦, 时伴恶心欲呕, 纳差少食,前医嘱服加味逍遥丸一周, 纳食尚可, 心烦似轻。察其舌质嫩红而苔淡黄, 诊其脉象弦滑细数, 顿明恰为胆郁化热, 胃气失和, 痰浊中阻之证, 遂拟清胆、和胃、化痰之治, 投温胆汤增损调治, 处方如下: 法半夏15g, 滑石(包)、生薏米各30g, 陈橘皮、枳实、淡竹茹、茯苓、炒栀子、黄芩、青连翘、绵茵陈各10g, 生甘草6g, 另: 煎加生姜5 片, 首服3 剂以观其效。药后诸症果然皆轻, 然苔转黄, 遂改竹茹30g, 茵陈15g, 调整以使方扣其证, 再服6 剂而病证日渐向愈。其后断续服药月余以维持, 重在嘱患者逐渐减安定用量, 直至全部撤药。
按: 患者失眠烦躁为主症, 但以惊怯、口苦、恶心、苔腻等胆胃症状为特征, 实为胆胃失和, 痰浊中阻所致, 故决意以温胆汤加减试证, 二诊症轻但从苔转黄则知, 原方半夏15g 化痰之力尚可, 但清胆之力尚显不足, 随之调整竹茹、茵陈用量, 于是方使药证合拍而取效于顿然。
小结: 现临床的内伤杂病中, 胆胃失和, 肝脾失和者均众, 然辨证用方者逍遥散多而温胆汤寡,仔细思之, 乃辨证失于精确, 导致用方过于粗旷之故, 因而推究二证细微之处, 以示二证区别之所以然, 意在强调, 辨证论治, 此之谓也。
温胆汤为何这般好用？
温胆汤是十分简单的处方，组方：生姜四两,半夏二两，橘皮三两，竹茹二两，枳实二枚(二两)，炙甘草一两半。说破不值钱，无非就是二陈汤加上枳实、竹茹，但是无数名医缺据以安身立命，以我看温胆汤，一言概之：温胆汤很简单，温胆汤治疗的病机很不简单！
1.胆腑调畅气机的作用
胆腑对于全身气机的调节起着重要作用，其与肝一起主司全身气机。肝与胆相表里，属木，均有疏泄功能。一般多论及肝主疏泄，而不谈及胆，其主要是受“胆附于肝”观点的影响，人们习惯于详肝略胆。胆主疏泄是指胆气生发、条达，具有运转枢机，通畅三焦，升降水火，特别是流通气血之功。胆居于少阳，可以启运全身阳气。少阳为一阳初生，在天有如冬去春来，旭日东升，意蕴阳气生发、生机勃勃、欣欣向荣之势，在人体则寓少火之象，游行上下，以成温煦长养之功。依照李东桓对此的理解为“胆者，少阳春生之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之”（《脾胃论·脾胃虚实传变论》）。胆执掌少阳枢机，《素问·阴阳离合》云：“是故三阳之离合也：太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”。故胆可通达表里、阴阳、上下，使五脏六腑气机畅达，升降出入正常，生命活动才得以进行。其次，胆寄藏相火，如蒲辅周所言：“相火乃肾中真阳，寄藏于肝胆之中，前任用春天温暖之气加以比喻，实谓其为人体生发之气”。另外胆汁可以涵敛肝阳，胆的正常功能也有助于肝气的疏泄。所以《素问·六节藏象论》云：“凡十一脏，取决于胆也”。亦如清代周学海《读医随笔·平肝者舒肝也非伐肝也》所云 :“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”。应该说胆对其他脏腑的调理过程主要是通过对其气机的调畅作用而发挥功能的。
2.温胆汤调畅气机的作用机理
2.1.通过化痰利胆以助运全身气机
化痰以利胆，胆清则气转。《三因方》中所言:“气郁生涎，涎与气搏”道出了温胆汤所主的病因病机。无论是七情失调，还是外感邪气，或是瘀血、痰涎等病理产物都容易引起局部或全身气血运行受阻，导致气机紊乱。气机紊乱可表现为气滞、气逆、气陷、气机横犯等多种形式，其中除部分气陷由气虚所致外，气逆、气机横犯则大多是在气滞的基础上发展而来，所以，气滞是最常见的，也是最初级的病理产物。又因为土得木则达，木郁则土不达，土不达则脾胃失其运化而易生痰涎。所以，气滞最初的病理产物正是痰涎。许多人情绪紧张时会出现胸闷、善太息等症状，可这种状态持续一段时间后就会出现梅核气的症状，其道理正在于此。另外，肝与胆互为表里，虚证责之于脏，实证责之于腑。气滞属实证，痰气互结亦为实证，气滞和痰涎作为病理产物藏于中空的胆腑，导致郁胆扰胆，影响其正常功能。气机紊乱导致的痰气互结证的病理特点可以概括为：病在肝而表现于胆，即病起于肝气失疏，而产生的病理产物则蕴藏于胆。《黄帝内经》云：“胆为中精之腑”，其以清净为顺，喜和而恶郁。纵观温胆汤方，半夏为化痰圣药，陈皮理气化痰，两药合用可燥湿化痰；茯苓健脾利湿、宁心安神，甘草健脾益气和中，二药共奏健脾利湿、益气和中之效；竹茹甘凉，清热化痰，为少阳腑热、痰热要药，枳实微寒，理气行痰、消积除痞，两药合用有清热化痰之功。全方寒温均衡，均以治痰见长。温胆汤如此化痰之力正可为胆腑“排除干扰”，使胆腑安和清净，从而发挥其正常生理功能。正如《医宗金鉴·删补名医方论》论：温胆汤“方以二陈治一切痰饮,加竹茹以清热,加生姜以止呕,加枳实以破逆,相济相须,虽不治胆而胆自和,盖所谓胆之痰热去故也”。《血证论》对此亦有论述，曰：“二陈汤为安胃祛痰之剂，竹茹清膈上之火，加枳壳以利膈上之气。总求痰气顺利，而胆自宁”。
另外，“百病皆由痰作祟”，气滞易生痰涎，同样，痰涎作为有形实邪也易壅塞经络，加重气滞不通，从而变生多种症状。温胆汤化痰力强，可以祛除痰涎实邪，疏通经络，有利于气机升降出入恢复正常。
2.2.通过调理脾胃气机以调畅全身气机
痰气互结证还有一个重要特点即气机上逆，因为病属于实证，气机当上逆和横逆。土得木则达，肝胆疏泄功能正常可以促进脾胃的升降和运化，同样，肝胆气滞也易困阻脾胃，使得脾气不升，胃气不降，正所谓“邪在胆，逆在胃”(《灵枢·四时气》)。另外，肝随脾升，胆随胃降，脾胃气机的正常升降也会有助于肝胆气机的升降，肝气会协同脾气的宣布而条达全身，胆汁亦会借胃气的通降之力下行以助消化。胃失和降势必会影响胆汁下行，严重者会挟胆汁上逆，而表现出口苦、恶心、烦躁、惊悸、失眠等一系列症状。再看温胆汤一方，半夏“辛温善散，辛能理气开郁，温能攻表和中，所以风、寒、暑、湿四气相搏，郁滞不清，非半夏不能和，七情、六郁、九气所为，结塞于中，非半夏不能散”（《本草汇言》）；陈皮辛苦，健脾理气和胃；茯苓淡渗；枳实苦降，下气消痞；竹茹更为“下气止呃之药也” （《本草汇言》）；再以健脾和胃的姜枣为辅，全方以化痰为主，以降气为纲。所以温胆汤可以通降胃气，以利胆气，从而疏解肝胆之郁，达到调畅全身气机的作用。另外，根据李东垣的观点，脾胃气机为全身气机升降之枢。脾胃气机的正常升降对全身气机的通畅有着重要意义。正如吴达《医学求是》论：“诸脏腑之气机，五行之升降，升则赖脾气之左旋，降则赖胃土之右转也。故中气旺则脾升胃降，四象得以轮旋。中气败则脾郁而胃逆，四象失其运行矣”。而温胆汤可以理气化痰，平逆胃气，补养脾气，促使脾胃中焦气机恢复正常，从而达到调畅全身气机的作用。
3.与小柴胡汤、逍遥散的比较
小柴胡汤最初用于治疗风寒之邪侵犯少阳，枢机不利导致的外感疾病，其功主要在于宣发少阳气机，虽后人将其引用治疗诸多内伤杂病，但其发挥功效之处依然在于宣畅少阳枢机。观其方，柴胡轻清宣散,善开郁结,黄芩清肃沉降，两药相伍，一升一降，调畅少阳枢机。半夏辛开苦降，辛能助柴胡升发，苦可协黄芩肃降，而且有交通上下阴阳之功。半夏合生姜和胃降逆止呕，人参、大枣、甘草甘平扶正，使正气足而邪气自退。所以，小柴胡汤通过开肝胆之郁，宣畅少阳枢机，调节气机的升降出入，引导人体恢复正常的气血流通，从而使阴阳自和。全方着眼于气，重在宣发肝胆气机。而温胆汤则以化痰利胆兼条理脾胃气机为主，其对气机的调摄作用主要在于通降胃气以利胆气，从而达到疏肝解郁之效。虽然二方均可以条畅气机，但二者机理一升一降有着本质的区别，同样其所主病也就各不相同。
逍遥散是常用的舒肝解郁方，其与温胆汤最大的差异同样在于气机的升降。温胆汤侧重于降气疏肝，而逍遥散则在柴胡的作用下重在升发疏肝。逍遥散中有白术、茯苓等健脾药，而舒肝药不多，适于脾虚兼有肝气不能向上向外疏泄的病证。除此之外，二方所主舌脉亦不同，温胆汤证痰湿内停故舌苔厚腻、脉弦滑，逍遥散脾虚兼湿故舌苔薄白腻而少、脉象细弦或者弦虚。逍遥散误用于治疗痰气互结证容易走进两个误区：一是实证用补，助长邪气；二是气机上逆，因为用了具有发表升阳作用的柴胡，加剧气机上逆。当然肝郁气逆之证，并非全不可用柴胡，若用，则需要用足够的重镇药压住上逆的气机，使柴胡疏肝而不至于助长气机上逆，例如柴胡加龙骨牡蛎汤。
温胆汤解析
温胆汤作为古代的名方，却一直有一个误解，一直后人将其理解为清胆的方剂，与蒿芩清胆汤混淆。要解析明白温胆汤首先得明白其中的中医理论问题
1、温胆汤的征候来源 最早的征候来源为大病之后胆气不足，指的是久病重病之后阳气不足，少阳枢机不利。胆气来源于中焦，脾胃阳虚失运，湿郁滞气机，怒伤胆气，胆经不利。所以温胆汤证是一个典型的寒症。
2、症状表现。脾胃不和加胆经寒郁的表现：食少脘闷呃逆畏寒，易怒心烦多惊恐，口苦脉细、舌淡苔白
3、如何温胆 五脏六腑的虚实寒热均有各自的特征，在治法上更要依据各自的生理病理特点灵活应用，胆经主枢机，所以胆寒者枢机不利，反易生浮热，所以一派虚寒的症状中又加心烦口苦，却舌淡苔白。温胆不可以温燥，必先利其枢机，故重用生姜温开寒湿而不生燥热，佐以枳实、陈皮、半夏开降结气。碧玉散、竹茹清利胆经浮热和降胃气而不伤阳。后人不识温胆之意而妄减生姜用量，失去温胆之意，渐渐地后人更不知胆寒证是什么了。
4、由此可以起理解温心、温肺、温肝、温脾、温胃、温膀胱温大肠、温小肠、温肾以及温经温络等等的不同及各自的症状特征，
中医临床感悟-----黄连温胆汤的妙用
《千金要方》云：温胆汤方治“大病后虚烦不得眠”之症。“方以“二陈”治一切痰饮，加竹茹以清热，加生姜以止呕，加枳实以破逆，相济相须，虽不治胆而胆自和，盖所谓胆之痰热去故也，命名温者，乃温和之温，非温凉之温也、、、、、不但方中无温凉之品、且有凉胃之药。”以上为医家罗谦甫对温胆汤的方义的诠释。
案一·
王某， 女 48岁 农民 家庭主妇 蒙阴镇曹庄村人 就诊时间：2010年12月5号
主诉：发病以六年余，头晕，自觉心跳、心悸，近几年加重，不敢站立，自觉胃脘部有有跃动、震颤感。频繁发作，自觉站立不稳，站、坐必靠物依着，曾多次去省医院检查、治疗，头部颈部未见异常，24小时动态心电图报告：窦性心律，早搏，去年曾做过腰椎复位啊，按摩牵引，自去年起身体变得肥胖，身上瘙痒，后来身上起褐色色斑，以面部和两腿最重，患者生育一女一子，食欲一般，大小便正常，月经以不正常，睡眠欠佳，时有幻听、幻觉。患者常感右侧腿外侧有麻木感。
检查：患者面部灰暗、灰蒙，两颊有褐斑，如同六十几岁的老太太，脉像稍数、弦滑，舌质淡，苔白腻、滑，
诊断：1·水气凌心。
中药处方： 茯苓30克 猪苓30克 槟榔10克 郁李仁16克 甘草10克 党参15克 半夏12克 白术9克 炮姜6克 附子6克 芒硝12克*（分两次冲服 ） 三剂。
患者下午煎药服，夜里十时须泻下许多粘稀便，连下四次，二煎又下两次。第二剂药仍下，大多是水，第三剂药下泻较少。药后患者面部的灰蒙色以退，显得年轻了许多，心跳、心悸见轻，但仍感震颤感，站立不稳。病治到现在，虽说有些疗效，但患者的主管诉求未能改变，腹内仍有震颤，进而眩晕。现代的仪器未检测到头部、颈椎部的患疾，中医应按中医的思维方法去诊断治疗，古人云：痰生怪病，作为治痰祖方的二陈汤是治疗一切“痰”证的首选方剂。
该患者所述症状，特别是幻觉、幻听及腿部外侧麻木不适均与足少阳胆经有关，胆脉络头目，痰浊循经上扰，故头晕目眩。痰浊阻滞，胆失疏泄，故胸闷叹息；神明失守，痰热上扰，故见幻觉。苔白腻、滑，为痰湿不化，脉象数为热，弦滑为痰热瘀阻，痰热内扰之症可显而见。方药自然是黄连温胆汤加味了：半夏12克 陈皮9克 茯苓12克 甘草6克 竹茹15克 枳实12克 黄连6克 香附12克 郁金12克 佛手9克 柴胡10克 龙骨30克 牡蛎30克 三剂。
方中温胆汤清化痰热，柴胡疏肝，香附理气，佛手化痰，郁金清血分之滞，又能疏肝解郁。龙牡镇静安神。
温胆汤加减治失眠
吴某，男，27岁，2013年7月25日初诊。患者6年前因情感问题患头痛，睡眠不佳，多处求医，症状无改善，身材发胖，多梦，自觉头皮酸痛，胃口可。既往有轻度脂肪肝病史；大便偏稀，现二便正常。自觉无法工作，已辞职在家休息。诊时舌紫暗，苔滑，脉沉滑。
诊断：不寐。治以清胆和胃，理气化痰，予温胆汤合桂枝茯苓丸加减。
处方：法半夏20克，陈皮10克，茯苓20克，炙甘草10克，枳壳10克，竹茹10克，桃仁10克，桂枝10克，熟附子5克（先煎），龙骨20克（先煎），牡蛎20克（先煎），磁石20克（先煎）。6剂，日1剂，水煎服。
8月1日二诊：服药后自觉咽中痰减少，仍疲倦，梦减少，头皮酸痛，易发脾气。舌暗苔白腻，脉沉滑。以原方去桂枝10克，加细辛3克。6剂。
在此方基础上加减治疗1月余，患者自觉精神饱满，可恢复日常工作。
按：此案中患者乃脾胃不和，痰湿内扰以致寐寝不安。《黄帝内经》云：“脾在志为思。”患者因感情问题，思虑过重。忧思伤脾，而脾为生痰之源，故气机郁结，痰湿内生。温胆汤，虽名温胆，但方中药物组成并不温热，倒有较好镇静作用。宋代医学家陈言的《三因极一病证方论》记载此方主治“心胆虚怯,触事易惊,或梦寐不祥,或异象惑,遂致心惊胆慑,气郁生涎,涎与气搏,变生诸证,或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安。”目前临床上常用于神经官能症、创伤后应激障碍、精神病、神经功能紊乱、胆囊疾患、胃肠病、心脑血管疾患等。
温胆汤证表现如下：一是恶心，呕吐，口苦口黏；二是精神不安定，易惊，心慌，失眠，多梦；三是舌苔腻或滑。联系患者曾受情感刺激，多梦，身材偏胖，方用半夏祛痰化浊，降逆和胃；配以味甘淡而性微寒之竹茹，清胆热，为宁神开郁之佳品。
治痰须治气，气顺则痰消，故佐以枳壳破气消痰；陈皮理气燥湿化痰。脾为生痰之源，茯苓健脾渗湿；龙骨、牡蛎、磁石重镇安神；炙甘草益气和中，调和诸药。诸药合用共奏清胆和胃，理气化痰，安神镇静之功。但久病阳气受损，气行不畅瘀血易成，内加熟附子温经逐寒，宣统气血；桂枝、桃仁通络祛瘀。
归脾汤、逍遥散、黄连温胆汤，专治顽固性失眠
不寐一病，虽涉及五脏六腑，但其病机与营卫气血运行失度密切相关。盖不寐患者每以情志变化为主因，又以失眠加剧五志之逆乱，气血为之失衡，故其治当以调畅脏腑气血为宜。肝主谋虑，主疏泄，主藏魂，与气血之调畅关系最密，故治肝为先，调畅气血枢机，乃治疗顽固性不寐的有效方法。--颜德馨摘自《颜德馨中医心脑病诊治精粹》
失眠，在传统中医里又称为“不寐”，是一种经常性不能获得正常睡眠的病症，主要为入眠困难，或睡眠时间不足，或睡眠不深以致醒后疲倦，严重者可彻夜不眠。造成失眠的原因有很多种，颜德馨教授总结前人经验，将其归纳为五大类。
1.七情内伤：大致有三种情况，一种是肝气郁结，郁而化火，冲激肝魂，魂摇则睡卧不宁；一种是心火素盛，稍有怫郁，心火扰动而致不寐；还有一种是平日多思多虑，损伤心脾，以致神不守舍，心神失养。
2.肝郁血淤：肝藏魂，主疏泄；心藏神，主血脉。如思虑不遂，精神抑郁，以致肝气不达，血气失畅，淤阻血脉，心神失养而失眠。
3.久病、年老以及禀赋不足：久病或年迈的人往往气血亏虚，营气不足，营主血，血虚则心失所养，神不守舍，以致失眠。
4.饮食不节：饮食不节，致使脾胃受伤，宿食停滞，酿生痰热，胃气不和，阳气浮越于外而夜寐不安。
5.暴受惊骇：突然受惊吓，神魂不宁，恐惧不安，以致夜不安寐，或者本身即心胆虚怯之人，遇事易惊，于是夜睡不酣，乱梦纷扰。
颜德馨教授认为，虽然失眠的病因很多，涉及五脏六腑，但其病机则主要与营卫气血运行失度密切相关。患者往往先是由情志失调失眠，继而失眠反过来又加剧了情志的混乱，造成气血失衡。因此，治疗失眠关键在于调畅脏腑气血，在脏腑中肝是主谋虑、疏泄和藏魂的，与气血调畅的关系最为密切，于是“治肝为先，调畅气血枢机”就成了治疗顽固性不寐的最佳方法。
营卫气血是人体生命的四种精微物质和动力基础。一般来说，“营卫”主要体现在功能作用方面，“气血”主要体现在物质基础方面。通过气血的运行，发挥营卫的作用。另外，营、卫的区别在于：“卫”有捍卫于外的“保卫”作用；“营”有充盈于内的“营养”作用。所以《素问·阴阳应象大论》说：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”此处的“阴”指营血，“阳”指卫气，这些阴阳、内外、守（内守）使（运行）等对偶概念名词，提示了营卫气血之间的相互依存关系。
关于失眠症的治疗，颜教授常根据不同的情况施以归脾汤、逍遥散、黄连温胆汤等处方，并随证加减。
1.逍遥散
【出处】《太平惠民和剂局方》
【组成】柴胡9克，当归9克，芍药9克，白术9克，茯苓15克，生姜3片，薄荷3克，甘草3克。
【用法】水煎服。
【功效】对于抑郁、多思多虑，伴有胁肋疼痛、舌质淡红、舌苔薄白的失眠患者，可用本方疏肝解郁。
【加减】肝郁化火、烦躁动怒者，加丹皮、山栀，清肝凉血；肝阳上亢、眩晕耳鸣者，加天麻、灵磁石、珍珠母，平肝息风；胃纳不馨、食少便溏者，加淮山药、扁豆衣、建莲肉，健脾养胃；胸闷心痛、舌质有淤点淤斑者，加丹参、赤芍、红花，活血化淤；忧思难眠、乱梦纷扰者，加知母、茯神、酸枣仁，益肝安神。
2.黄连温胆汤
【出处】《六因条辨》
【组成】黄连3克，制半夏9克，茯苓15克，陈皮6克，枳壳9克，竹茹9克，甘草3克。
【用法】水煎服。
【功效】对于胸闷脘痞、心烦、痰多、口中黏腻、嗳气、纳呆、恶心甚则呕吐、舌质偏红、舌苔黄腻的失眠患者，可用本方清热化痰。
【加减】方中常加入夏枯草；若彻夜不寐，重用半夏、茯苓，加茯神；心烦急躁者，合黄连解毒汤清心解毒；胸闷心悸者，合小陷胸汤（黄连、半夏、瓜蒌）清热宽胸；食欲不振者，加鸡内金、神曲、苍术、砂仁健脾消食；痰热盛兼大便不通者，合礞石滚痰丸（青礞石、沉香、大黄、黄芩、朴硝）通腑豁痰。
3.归脾汤
【出处】《济生方》
【组成】黄芪15克，白术9克，茯神9克，龙眼肉12克，酸枣仁12克，人参6克，当归9克，远志6克，木香6克，炙甘草3克。
【用法】水煎服。
【功效】面色少华、多梦易醒、头晕、心悸、神疲、肢倦、食少、纳呆、便溏、舌质淡红或淡白或边有齿印的失眠患者，可用本方补益心脾。
【加减】本方应用时常加入0.3克黄连粉吞服，有引诸药入心的功效；纳呆者，加苍术、生麦芽、檀香以醒脾和胃；便溏者，加扁豆、莲肉、砂仁、桔梗补益脾阴；血虚为主者，加熟地；悲伤易哭者，合甘麦大枣汤（炙甘草、淮小麦、大枣）养心安神；容易惊醒者，加龙齿、琥珀安神定惊，或加琥珀粉、珍珠粉各0.6克，睡前吞服。
胆随胃降与温胆汤应用的体会
有幸跟随董建华，刘渡舟、鲁兆麟老师学习，今将老师们关于胆胃相关理论及温胆汤临床应用经验，介绍如下。
一：胆随胃降
黄元御《四圣心源》 曰：木生于水，长于土， 土气冲和， 则肝随脾升， 胆随胃降” 。胃以降为顺，以通为和，喜润恶燥；胆为中清之腑，以降为顺， 以通为和，喜和而恶郁。胃纳谷谷之化赖胆，而胆汁须借胃气通降之力而下行，以助消化。肝随脾升，胆随胃降，而脾胃为气机升降出入之枢，然胆气的疏泄宣发，也有利于脾胃升清降浊。《素问．气厥论篇》云： “胃移热于胆” ，《灵枢．四时气 》曰；邪在胆，逆在胃” 。可见邪在胃或邪在胆， 均相互影响。脾湿生痰， 胃燥生热，痰热相结，移热于胆，则胆胃同病，胆气郁胃气逆，则胆胃失和肝胆脾胃升降失常， 疏泄紊乱， 则五脏不安诸症生焉。
二：温胆汤八证
温胆汤， 又名千金温胆汤，然《千金》 无茯苓。今临床所用， 乃《三因方》温胆汤。温胆汤临床有八证：口苦、恶心胸闷、烦躁、惊悸、失眠、苔腻、脉弦。刘老概括为日苦呕涎烦惊悸半苓橘草枳竹姜。临床应用，但见l～ 2证便是，不必悉俱。温胆汤证，按六经归属少阳证；按脏腑则属胆胃证。盖中州痰温，胆胃有热，方中二陈燥湿化痰，理气和胃，功在治痰；枳实、竹茹清胆胃之热，降胆胃之逆，功在清热。诸药相合，清热化痰，调和胆胃。
三：温胆汤的作用
肝随脾升，胆随胃降，如果说小柴胡汤清胆而和胃，那么，温胆汤则是和胃而清胆。专家们认为温胆汤是通过调和中焦脾胃而作用于胆经。何以言之? 《内经》有半夏稚米汤，《伤寒杂病论》有小半夏加茯苓汤，《千金》发明温胆汤《局方》执简驭繁，抓住温胆汤的核心部分，发明了二陈汤。从此二陈汤成为和胃化痰的基础方。既然温胆汤的基础方是二陈汤，二陈汤功在和胃化痰，降逆理气。根据胆随胃降的理论，温胆汤乃通过升降中焦脾胃气机而作用于胆。中焦气机条畅，木郁则达。若中焦痰湿内阻则有二陈若中焦痰热内壅则有枳、竹。如是温胆汤既治胆胃不和的痰湿证， 亦治胆胃不和的痰热证。
四：温胆汤临床应用
温胆汤临证应用很广泛，既用于外感湿热，也广泛用于多种甚至各种杂病。
凡由痰热罹患诸疾，皆可用温胆汤化裁。（笔者按：温胆汤若与近代名医张锡纯的镇肝熄风汤和并加减并随症对症下药变化，则临证应用更加广泛不可思议！详见笔者另一篇文章“碰庸医患者四处奔波苦,得真传道医死木也发芽.”）
1．痰厥：多系素体痰盛，恼怒气逆，痰随气升，上蒙心窍，以致神志昏愦不省人事，临证针刺人中等穴促其苏醒醒后若精神恍惚，胸阎烦躁，恶梦胆怯，头晕口苦，脉弦滑，苔黄腻，温胆汤台加安神定志丸总之，路老认为，心痹的病因病机并非阳微阴弦一途，而与五脏六腑皆相关联，其中与脾胃关系尤为密切。脾为心之子，心为脾之母，并胃与心脉相互络属，脾胃亦为人体气机升降之枢，执中央运四旁。若升降失常，阴阳反作，则诸病由生。故治疗上不可偏废一执，一味心病治心，而应整体分析，视其实所在而调之加减。
2．神经官能症：多表现为口苦呕涎，心烦惊悸。偏于痰郁，温胆汤加胆星、天竺黄偏于气郁，加香附、郁金j偏于火郁加栀子、黄连、夏枯草j偏于火热伤阴加生地、知母、黄柏。若El眼干燥，加沙参、麦冬、生地、枸杞子等。
3．胆汁返流性胃炎：多为口苦、口粘、嘈杂、暖气、痞满。脾胃升降失常，胃逆胆火，宜清胆和胃，理气降逆．以温胆汤为基础方。胆经火盛．加黄连、黄芩、苏叶j脾胃气虚者台六君子汤。董老治肝胃不和者，加柴胡、苏梗、香附、佛手j治肝胃郁火者，加左金丸。
4．高血压：痰火内 壅， 头晕且胀，口苦，纳呆．痰白而稠舌红苔黄，脉弦滑温胆汤加黄芩、桑叶、菊花。刘老治肝胆之火上炎，伴有耳呜者，加夏枯草、珍珠母、龙胆草、生白芍。．
5．冠心病：痰浊内壅，胸满而痛，恶心喘促，舌暗红苔腻．脉弦滑温胆汤加丹参、檀香、砂仁、菖蒲。
6．中风：半身不遂若痰浊伴肝阳上亢，
眩晕、痰稠、血压高、苔腻、脉弦．温胆汤加胆星、天竺黄、地龙、丹参、川芎， 赤芍，祛痰化浊，平肝潜阳，活血通络。
7．病毒性心肌炎：痰湿内阻， 胸阎憋气．心悸，咳嗽痰多，苔腻．脉滑或结代，黄连温胆汤加减。
8．支气管扩张：咳喘痰黄稠．甚或腥臭．胸脘痞闷．苔黄腻，脉弦数．温胆汤加芦根、瓜萎仁、黄芩。若痰腥成脓，加冬瓜子、苡仁排脓清肺。若痰中带血．加黑山栀、浮海石除痰降火。若胸闷甚加莱菔子下气宽胀。
9．经闭：痰热而血瘀，胸脘胀闷．眩晕、呕恶、纳呆、白带多，苔腻，脉弦滑．温胆汤加香附、苍术、桃仁、红花、焦三仙、鸡内金或用温胆汤冲服益母草膏。鲁老治一女．经期痊冒热入血室而导致经闭，失眠多梦，烦躁不安．似狂非狂，舌暗红．苔黄腻．温胆汤合逍遥散，待睡眠改善，遂加水蛭、虻虫，月经一通，精神复常。
10．阳萎：非皆虚证．如属情志所致．失眠多梦．烦躁易怒，苔黄腻，脉弦滑．温胆汤加四逆散。有一青年工人．固怒而阳萎．壮阳补肾无寸效．鲁老用温胆汤宁心神．清胆胃，化痰浊，升者自升．降者自降．气机条翰．病机改善而愈。
11．梦游：醒后全然不知。这种病人表情淡漠，多痰涎，苔黄腻．脉弦滑，温胆汤加黄连、菖蒲、远志、天竺黄豁痰宁心。
12．头痛：若口苦恶心、胸闷、头沉重如裹．温胆汤加川芎、黄芩、龙魍草，化痰降浊兼清热若痛入络加丹皮、川芎、天麻、桃仁、红花若痛兼风邪，加川芎、白芷、细辛。
13．长期失眠：夜梦噩耗．口苦、苔腻．脉弦滑者，黄连温胆汤加夏枯草。刘老经验夏枯草配半夏，能交通阴阳．治失眠确有疗效。
14．癫痫患者凡有痰涎喉呜、呕恶、苔腻．脉弦滑．当从风痰论治，温胆汤加天麻、钩藤、珍珠母。若痰诞壅阻，温胆汤冲服礞石滚痰丸。妇女月经前后发作，加当归、白薇且重用．效果明显。
15．痰阻关节：心烦呕涎，苔腻．脉弦，温胆汤加竹沥、姜什。四肢串痛．加桑枝、秦艽、灵仙、全蝎、僵蚕等，清热化痰熄风。
16．泌尿系感染：尿道灼痛，苔腻，脉滑，温胆汤加青黛、滑石、龙胆草、生地、竹叶、术通。
17．面神经麻痹：脉络不通．口眼歪斜，弛张不用，温胆汤台牵正散，加当归、苏术、鸡血藤。
专家经验非能尽述， 验之临床，信而可征。
JT叔叔讲温胆汤
温胆汤的医理是魏晋南北朝以后比较特别的论点。温胆汤是从脏腑寒热的角度来处理脏腑寒热跟脑髓的关系。他体现的是《黄帝内经》时代之后，后代医家还能创出可用于临床的虚玄理论，例如胆热就嗜睡、胆虚就不睡，是很虚玄的理论，但可在临床上体现之。此外，温胆汤的创立也代表开业医师正式向张仲景的柴胡汤挑战。柴胡汤虽然有效，是治少阳病有效，但是治少阳病之外的疾病就有点太过于猛烈。所以后代医家就会不断地在柴胡系统裡创一些方，让药物作用在少阳区，可是不要有柴胡的副作用，温胆汤就是很成功的方剂。柴胡的伟大是走在膜网，亦即三焦区块；后代医家就用植物的膜网来当作引经药，所以用竹茹。温胆汤就是同样可以把药性引入膜网系统去清热、化痰、调整气机的方子，但是它不能治少阳病，但是真正关系到体温调节的少阳还是要用柴胡，也就是要调整脑下垂体、下视丘的功能还是要靠柴胡，但除了关系到体温调节的开关之外，温胆汤等于是把柴胡能做的事情一样一样夺下来。例如胆囊割掉要常吃温胆汤使情绪安定，竹字辈的药物都可以清热，竹茹可以清三焦之热，让心裡不烦。
温胆汤出自南北朝的《集验方》，王焘先以《诸病源候论》认为一个人卫气、荣气不合的时候不能睡觉，卫气不能入荣气，阴阳不和，要让阳入阴，交感神经切换到副交感神经，就要用生半夏让阳入于阴；如果是心烦不得眠是心热，要用栀子汤、朱鸟汤；虚烦不得卧是胆冷，胆冷的时候，三焦区块会有一种错觉，身体侦测系统，以为你是躺在冰天雪地之中，如果睡著了就会起不来，所以一直要提醒你别睡著。所以用竹茹清热，用陈皮通气，生薑、半夏去痰，吃了之后有调气的功能，三焦上得来，气机下得去。
温胆汤主治：
失眠：温胆汤是一帖无差别可用的失眠药方，当然心烦睡不著、心中懊恼，心乱乱的，还是栀子汤有效，烦得不得了是朱鸟汤有效。如果没学中医的人，一帖温胆汤开下去，十个有七个失眠有效。那三个没效的，温胆汤也吃不坏。所以副作用极小，效果极好。我的失眠只有温胆汤有用，搞到半夜不累，天亮才睡，我那是时差不是失眠。我吃了温胆汤就能够早睡了。而我吃了温胆汤能够早睡的那几天，两个无名指指甲各长出一些白点，表示身体在进行某些调整。而无名指是三焦经，走膜网的竹茹果真走的就是三焦区块。
平定情绪：孙思貌说胆虚寒的人左手关上脉跳得很没力，那表示少阳虚。宋朝陈言说温胆汤又治「惊悸」，这等于是温胆汤开始向柴胡龙骨牡蛎汤挑战，膜网区块有不该有的痰，用柴胡跟龙骨牡蛎把它打掉，让人比较不容易受惊吓，某些容易受惊吓的人也可以用温胆汤治，当然要放伏苓、伏神之类的药物来安神。到了严用和的《济生方》说温胆汤可治心虚胆怯、触事易惊、梦寐不详，这已经是在篡桂枝加龙骨牡蛎的汤症。容易害怕、四肢浮肿、饮食无味等等，温胆汤虽然无法在一对一的情况下打败仲景方，可是他却做到仲景的柴胡龙骨牡蛎汤、四逆散、小柴胡汤的七成力道。
晕车：走少阳区块去痰。跟小柴胡汤加苓桂术甘汤比起来，治晕车的效果，温胆汤是差不多强。
后世研究方剂的人会说，温胆汤果真是治胆寒的吗？虽然半夏有点热、生薑不算冷，可是竹茹、织实也是寒的，加加减减，这个方剂也没有比较热，为什麽吃了之后胆会比较暖？这也是悬案。所以也有医家说：说是温胆，其实是凉胆。所以说胆虚睡不著、胆热嗜睡，到底有没有临床的价值，这也要存疑。所以这个方子虽然能帮助人睡得好，但不能证明它跟胆的寒热有什麽关系。
中医里脚气不是病-除湿神方（温胆汤）
第一次看到“温胆汤”这个中医方子，是在罗大伦博士的书里，他当时给温胆汤的定义为“千年除湿神方”，我一带而过，根本没往心里去。第二次看到温胆汤是在黄煌教授的《中医十大类方》里，他对温胆汤的定义主要是安神、定惊。后来我用温胆汤治好过哪些病呢？咳嗽、不明原因的头痛、头皮屑多、脚气、湿疹、脸色潮红（农村红）、头晕、失眠。然后在读者给我反馈的医案中，温胆汤除了上面的疗效以外，还有效地治疗了高血压、扁平疣、胸闷、腿肿、妇科炎症、脸上的痘痘、减肥。天！温胆汤到底能治好多少病，连我也无法确定。可事实上，温胆汤只治一种病——湿热。温胆汤组方：茯苓30克，陈皮6克，法半夏6克，竹茹6克，枳实6克，炙甘草6克。熬好后兑水泡脚，早晚一次，每次20分钟，药水淹过脚面即可。（剂量来自罗大伦《舌诊》，请协商当地中医用药）所以我们只需要简单反推一下，那些上面治好的病症，引起的原因也其实只有一个——湿热。那么问题来了，为什么那么多人都有湿热呢？这个湿热是怎么产生的。好吧，让我来告诉你们，那些湿是怎么进入我们的身体的。
1、夏天本来是要出汗的，可是因为现在每个室内都有空调，所以本应该从汗水中流出的湿，全部被密闭在了身体里。
2、如今卫生条件好了，运动过后人们会在第一时间选择洗澡，此时毛孔都是张开的，洗澡时水湿就会从毛孔进入人的皮肤和关节中。
3、生活物质条件太好，吃的东西过于肥甘，酒肉穿肠过，伤了脾胃。脾主水湿代谢，脾虚后，水湿就无法被正常运化和代谢掉，留在了身体里变成湿气。
4、大多数人都是上班族，缺乏运动，脾主肌肉，肌肉得不到锻炼，也会造成脾虚，所谓劳倦伤脾。另外思虑伤脾，过度用脑，也会伤脾。脾虚就不能代谢水湿，结果又是湿气。
如果吃的东西过于寒冷，也会伤脾引起脾湿。肝气郁结克伐脾土，导致脾胃功能虚弱，引起脾湿。。。上面所有乱七八糟的各种湿，在身体里待久了就会郁热，变成了湿热。湿气就像一根棍子，横在了人体中间，使身体的圆圈不再能畅快的转动，就此引起各种各样的病也就不足为奇了。