膝关节骨软骨损伤的诊治（七）

  ---------自体软骨细胞移植术

自体软骨细胞移植，即ACI ( autologous chondrocyte implantation) 技术，该技术采用自体软骨细胞体外扩增培养，关节切开2阶段细胞植入，骨膜或胶原膜覆盖封闭植入软骨细胞，其生成的软骨为透明软骨和纤维软骨的混合物。它用于治疗负重关节面（主要是股骨髁部）的创伤性病损。

1 方法：关节镜下取自体股骨髁间窝或滑车近端内侧部软骨，分离、培养软骨细胞，扩增后备用；处理软骨缺损处（必须清除缺损区所有不稳定的退变软骨，使周围形成一个由正常软骨组织形成的垂直边缘；清除钙化软骨层，不能破坏正常的软骨下骨板），表面骨膜或胶原膜覆盖、缝合，注入扩增后的软骨细胞。

2 适应症：1997年经过FDA认证，用于修复股骨髁负重面局部创伤性损伤。适用于年龄15-55岁，大面积（2-10cm²）局灶性、症状性软骨缺损，下肢对线及稳定性良好、功能要求高的患者。（注：软骨下骨缺损不应深于8mm，否则应先行缺损区的骨移植，并待其完全愈合后方可行软骨移植）

3 禁忌症：风湿或其它系统性关节炎，膝关节力线不良、广泛骨性关节炎改变和多灶性病损等。此外，对合面两侧的病损、病损对应关节面存在3度以上的软骨退变也是手术的禁忌症。

4 术后康复：ACI术后康复计划缓慢，应逐渐增加活动量，基本原则为保持活动度，保护移植物，锻炼肌肉，逐渐增加负重。大体分为三个阶段，既增殖期、过渡期和塑形改建期。第一阶段（0-6周），每天6-8小时的持续被动活动，持续6周，患者拄拐足尖点地轻负重；第二阶段（7-12周），逐渐过渡到全负重，并开始闭链力量训练；第三阶段（12周以后），逐渐恢复日常活动。术后12-18个月内，避免剧烈运动，包括跑步。

5 疗效：Basad 等选取了4cm² 以上的大面积软骨缺损作为研究对象，通过随机对照临床试验对ACI和微骨折技术进行比较，结果发现ACI的临床效果明显优于微骨折。Saris等最近发表的一篇随机对照临床试验研究发现，即使对小面积软骨缺损（平均2.6cm² ），ACI的组织学和功能改善结果均明显优于微骨折。

6 优点：受损区无大小限制、修复组织为纤维软骨和透明软骨混合体（玻璃样软骨）；软骨细胞为自体组织，不存在免疫排斥问题。

7 缺点：自体软骨细胞来源有限，取材不方便（需关节镜或手术取材），常规培养传代和增殖能力有限，体外培养易发生去分化现象，且其活性随年龄增长而明显下降；取材和移植需2次手术、创伤大；康复训练非常复杂、恢复运动所需时间长（12-18个月），费用高等。

除以上所列举的方法外，对于关节力线不良患者，应先行截骨矫形纠正内翻畸形后再考虑其它治疗方法；此外，治疗软骨损伤的手术方法还包括组织工程软骨移植、关节表面置换等，在此不做赘述。

总之，手术的选择应该以软骨缺损的面积大小为依据，至于究竟以2cm²、3cm²还是4cm²作为选择不同手术方法的分界点，取决于医生的主观决策和患者的具体情况。例如，对于身高190cm的男性患者来说，一个3cm²大小的软骨缺损只代表髁负重部位的小部分损伤，因此可以说是小面积的缺损。但是同样大小的缺损如果发生在160cm的女性患者身上，则可能是髁负重部位的全范围损伤，从而应该算作是大面积的缺损。