非马非驴汤给人的教训和启示
单位：易县中医医院
作者：王海龙
近日与师兄共同学习时，被一则误案吸引，读后深感震惊，不胜唏嘘。感念其警醒意义重大，不揣冒昧，简要阐述。
引用误案：宋道援回忆误治案，选自贺学林先生所著《医林误案》
1927年春假，随族人同舟由沪至屏风山。有雷某之子，年20岁，患病甚重。
其父代诉：“初因劳作往返，抵家热甚，遂用井水沐浴，拂晓即发寒热。年事方壮，不以为意，三天犹不退，虽经治乃日甚一日。”是时，其妻携扶出室，为之易衣，但病人云冷甚，坚拒去被，语气高亢，欲饮冷茶。又见患者虽萎顿，但面色缘缘正赤，目光炯炯有神，唇周焦燥破裂，上有血迹。
问：“衄乎？”
其妻答：“齿鼻均有血，前天才开始，量并不多。”
试令张口，腥热之气喷人，龈间亦有血迹，舌质色红，苔灰白干燥。脉浮数，一息六至以上，按其胸腹，皮肤干燥，抚之热如炙，腹柔软，遍寻无痛处，脾可触及。小溲赤热，六天来大便共两次，色黄不黑。腹诊之顷，时时蜷缩，口亦为噤。
问：“曾有过汗否？”
曰：“病至今日，从未出汗，故乘热给药，希能出些汗把热退去，但吃药后只觉烦热难过，汗则丝毫没有。”
余始为大青龙汤证，然患者有衄血一症，是否血热？继思之：舌质不绛，神识不昏，未见斑疹，加以大渴喜冷饮，显然邪尚在气而未入血。既未入血，则致衄之由，仍系《伤寒论》所谓：“剧者必衄”者“阳气重”。
乃书案云：热为寒困，欲透未解，愈郁愈炽，阳气重故衄。大渴引饮喜冷，神清舌不绛，未涉营血分，犹可辛温透汗。盖表之严寒不解，里之炽热不除也，然气热已经弥漫，焦头烂额堪虞，势非略参辛凉不可。大青龙汤主之：
麻黄六钱（18g），桂枝二钱（6g），生石膏八钱（24g），杏仁五钱（15g），甘草二钱（6g）。1剂。
书毕觉病情虽然延续1周，但正年壮，病机与方药无间，其效可必。乃嘱其父曰：“服后能得汗，则热亦当随之而退。”
此时舟人催行，遂匆匆告别。不日束装返沪，亦未及问其后果。抵校，将所录脉案就教于陆师渊雷，讵料陆师阅后谓：“病固大青龙汤证，但所用者究系何方？从药量比例，或可云仿之大青龙，但所列药物则非，称之为麻杏甘石加桂枝，亦可称之为麻黄汤加石膏，诚非马非驴汤。”
余谓：“姜枣在本方非属必要，故舍而未用。”师对此语，大为不然，
曰：“仲景方不特药量之比严谨之至，即一药之取舍，效若天渊，《伤寒论》中此类例证，不胜枚举。”
当时虽唯唯，然内心实不折服。遂又质之章师次公，并告己意。
章先生云：“陆君之言诚然！余所欲知者，乃药后以何方继？”对曰：“未也。”章师曰：“对如此重病，投如此峻剂，而不预谋善后，安危难卜，非万全策。”陡闻此教，顿觉冷水灌顶，虽欲亟知其果而不能。
暑假再返，遂偕造雷家。其父曰：服药一煎，不久即出汗很多，怕冷怕热，口渴难过，病好了一大半，深夜服二煎，但汗不如白天之多，不过热未退清。家人以药虽贱却验，又赎1剂。服后，汗较昨天更多，且一直不止，热虽退清，但怕冷更甚；继而四肢亦冷，浑身如冰，四肢抽筋，依次神识昏迷，话也不能说，如此一昼夜，延至深夜而亡。”
含泪唏嘘，惨不忍闻，余心为之碎，实无言可慰。
本案病情叙述以非常详尽，我们简单提炼并转成现代术语为：
雷某之子，年20岁，劳作后，抵家热甚，井水沐浴后出现：发热、恶寒甚一周，皮肤干燥无汗出。语气高亢，虽萎顿，但目光炯炯有神，面红唇燥，齿鼻有衄，欲冷饮，口气喷人，腹中和，尿黄，大便六日来2行，舌红苔灰白干燥，脉浮数。
下面我们先用马家驹老师提出的经方辨治六步法来分析一下这个医案。
第一步：详细而准确的采集四诊信息。
发热、恶寒甚一周，无汗出。语气高亢，虽萎顿，但目光炯炯有神，面红唇燥，齿鼻有衄，欲冷饮，口气喷人，腹中和，尿黄，大便六日来2行，舌红苔灰白干燥，脉浮数。
第二步：辨病位（表、里、半表半里）。
患者急性起病，病程一周，又发热、恶寒、无汗、脉浮为典型表证；面红唇燥，齿鼻有衄，欲冷饮，口气喷人，尿黄，大便六日来2行，考虑病位在里。
第三步：辨病性（阴证、阳证）。
患者虽萎顿，但目光炯炯有神，语气高亢，面红唇燥，齿鼻有衄，欲冷饮，口气喷人，尿黄，舌红苔灰白干燥，脉浮数。均为机能亢奋太过之象故病性属阳证。
第四步：确定六经。
病位在表、里；病性属阳，则六经为太阳阳明合病。
第五步：确定治法。
法随证立，太阳阳明合病即表里同病，故治法为表里双解（解表+清里）。
第六步：辨方证。
大青龙汤。
宋师处方如下：
麻黄六钱（18g），桂枝二钱（6g），生石膏八钱（24g），杏仁五钱（15g），甘草二钱（6g）。1剂。
药后病情变化如下：
“服药一煎，不久即出汗很多，怕冷怕热，口渴难过，病好了一大半，深夜服二煎，但汗不如白天之多，不过热未退清。家人以药虽贱却验，又赎1剂。服后，汗较昨天更多，且一直不止，热虽退清，但怕冷更甚；继而四肢亦冷，浑身如冰，四肢抽筋，依次神识昏迷，话也不能说，如此一昼夜，延至深夜而亡。”
按：患者年事方壮，急性起病，发热、恶寒、无汗、脉浮为典型太阳表实证，当发汗解表选麻黄汤；又语气高亢，目光炯炯有神，面红唇燥，齿鼻有衄，欲冷饮，口气喷人，尿黄，舌红苔灰白干燥，脉数，阳明里热明显。虽有内热但未及白虎；随齿鼻有衄，但未见心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，舌质不绛，故未及营血；随大便近六日2行，但腹中和，故无承气方证。
仲景论中解表清里只用麻黄石膏相伍，故选大青龙汤为正治。但患者服药后汗不得法而亡。
究其缘由宋师其误有二：
一者随辨证选方无误，但方药不全、药伍比例不对。如陆师渊雷言：“从药量比例，或可云仿之大青龙，但所列药物则非，称之为麻杏甘石加桂枝，亦可称之为麻黄汤加石膏，诚非马非驴汤。”
二者未言药后将息。如章师次公言：“对如此重病，投如此峻剂，而不预谋善后，安危难卜，非万全策。”病家初服药后大汗，病减大半，为病解之势。而其再汗后又进一剂，汗终不得法。
然思其药后又现怕冷怕热，口渴难过，恐为邪传少阳阳明，或柴胡合白虎剂可解；再服汗少而热未退清或白虎加参、或竹叶石膏可救。然又汗而陷阴，热虽退清，但怕冷更甚，继而四肢亦冷，浑身如冰，四肢抽筋，或四逆辈可施。而药后未予方继，病者而亡。
通读此案后，给人以思考和启示：
1、临床单一一经病，相对少见，更常见表里合病或者并病。阳明内热之体外感，更容易表现为表里合病，俗称“寒包火”。
2、表里合病，如只遵先表后里的原则，或可导致表邪虽解但里热加重；若表里双解，或为更妥。热入阳明可参叶氏《温热论》卫气营血辨证。
3、大青龙汤为辛凉解表法的肇始。方中麻黄辛以解表，石膏凉以清热。两药相伍，解表而不助热，清热而不碍表，合之则达到表里双解的目的。如《医宗金鉴》曰：“热者以辛凉发其汗，大青龙汤；寒者以辛温发其汗，小青龙汤”。
4、大青龙汤并非发汗重剂，虽麻黄增之六两，但有如鸡子大石膏辛寒之削减，故仍伍以桂枝、生姜增解表之力，故麻黄石膏药量配伍比例很重要。
5、大青龙方中姜草枣非可有可无，其可充津液以资汗源，防攻伐伤正。如陆师渊雷言：“仲景方不特药量之比严谨之至，即一药之取舍，效若天渊，《伤寒论》中此类例证，不胜枚举。”
6、服解表剂应辅以辅汗法，汗出则止后服。勿过汗、大汗亡阳伤津而陷阴证，或变生它病或送其命。如大青龙汤方后注“温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风、烦躁不得眠也。”
7、汗法有度：一是微微汗出，而非大汗或无汗；二是遍身皆见，而非局部汗出；三是持续不断；四是随汗出，脉静身凉而病愈。如桂枝汤方后注：“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。”
8、伤寒之六经非脏腑经络；仲景言病之传变非热论之一日巨阳、二日阳明......,则为表里相传和阴阳转变。
9、恐炉烟虽熄，灰中有火也，邪虽去，正未安，善其后，惕则无咎也。兵疫虽退，还需善后。