浑身是病，药后极困但“心中明亮”的顽固失眠患者，怎么治？
中医书友会第2732期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：在协助高建忠老师打磨《读懂东垣·20讲敲开内伤之门》这门课的过程中，越发体会到“理”或者说“思路”的重要性。因为，有道无术，术尚可求。有术无道，止于术。（编辑/个个）
01
全身“无一处没有病痛”的患者
今天的案例是一位68岁女性患者，多年来睡眠欠佳，近半年严重失眠，每晚必须借助口服“安定”类药物才可勉强入睡2~3小时。她说，自己苦于长期失眠，曾多方诊治，也服用很多中药、西药，药后极困，但“心中明亮”，就是不能入睡。舌质淡暗，舌苔薄腻滑，脉弦大。
继续问诊发现，患者全身几乎无一处没有病痛。
不仅失眠，伴随症状也极多——烦热，汗出，畏寒，晚上口干较甚，长期便秘（依赖泻药）。平日胃口也欠佳，饮食稍有不慎就容易胃脘不适。既往有“糖尿病”病史、“胆汁反流性胃炎”病史。
当你遇到这样一位患者，你会考虑用什么治法呢？
主诉失眠，伴见心烦，可以从治心安神入手；有寒热，有汗出，可以从调和阴阳入手；患者女性，多病缠身，症状纷杂，久治效差，似乎也可从解郁安神、调和气血入手。
各种道理都可以说通，但这些常规思路前医并非没有想过，为何未有效验？患者那一身的兼证，又该如何考虑和加减治疗呢？
“凡看病须通盘筹划，何者当先，何者宜后，步骤既定，乃按序用药。'——《程门雪论外感病》
02
李东垣：内伤脾胃，百病由生
先说结果，这位是高建忠老师的一个病人。一诊高老师仅开了3剂汤药，处方如下：制半夏12g，橘皮12g，茯苓15g，枳实12g，竹茹12g，桂枝6g，炒白术12g，鸡内金12g。3剂水煎服。
3日后患者来复诊，说回家服药后，当晚睡眠即明显好转，全身较前舒适。舌质淡暗，舌苔黄白薄腻，脉弦大。
二诊处方：制半夏12g，干姜6g，黄芩12g，黄连6g，党参6g，吴茱萸3g，枳实9g，竹茹9g，茯苓12g，陈皮6g，焦神曲9g。7剂水煎服。
上方服后诸症渐减，睡眠进一步好转。三诊来时自述已停用“安定”类药物，每晚可睡5小时左右。便秘也明显减轻，不需依赖泻药。舌质淡暗，舌苔薄白腻，脉弦大。上方黄连减为3g，去党参，加人参4g，7剂水煎服。
此后每周就诊1次，上方稍作调整服用。5周后，患者饮食、睡眠、大便基本正常，烦热、汗出等症已无，气色明显好转。嘱其停药后注意摄身，尽量避免滥用药物。如有“感冒”、“咳嗽”等小疾，尽量使用中药治疗。
患者长期失眠、症状纷繁复杂，但观高老师处方，并未曾使用安神宁心之品，却让患者睡上了好觉。用药并不复杂，兼证却能顺利解决，这是为什么呢？
高老师是这样解释的：
“本病例初诊时，患者苦于长期不得眠，多方诊治，均无效验。自诉服用很多中药或西药，药后极困，但“心中明亮”，就是不能入睡。伴随症状极多，笔者着眼于纳差、便秘、胃脘不舒，从调治中焦入手，取得较好疗效。李东垣说：“内伤脾胃，百病由生”，用这一观点去解释患者多病缠身，症状纷呈，于理即通。
李东垣治脾胃升降失常，着眼于脾胃自身升降机能下降，在此基础上如夹有他邪，处方时兼治。
本案患者尽管脾胃升降机能也显不足，但笔者考虑到升降障碍的主因在于邪滞，而非正虚。因此治疗时并没有急于用参、芪、草去补中，而是首先着眼于祛邪。
首诊舌苔腻兼水滑，考虑到邪滞以痰饮为主，故用温胆汤合苓桂术甘汤祛痰化饮利气。二诊舌苔转黄白腻，考虑到邪滞以痰湿热为主，故转方用温胆汤合半夏泻心汤辛开苦降，化痰利气。
脾胃为一身气机升降的枢纽，伴随着中焦脾胃升降功能的恢复，全身气机升降出入逐渐恢复，心血得畅，心神得安，因此患者感觉诸症渐减，全身舒适，直至痊愈。
此外，脾胃功能初复，极易受损而致病变复发。引起内伤脾胃病变常见的原因，李东垣指出有三种，即饮食所伤、劳役所伤和七情所伤。因此嘱患者注意摄身，包括饮食有节、劳逸有度、怡情悦性。
当前临床上，尚有一重要原因，就是“药伤”，中药（包括中成药）不对证和西药的副作用，都有明显伤损脾胃的作用，脾胃偏虚的人更容易受到损害。因此告诫患者避免滥用、误用药物。”
03
治病和学医，都可以“慢”一点
高老师常说：“对于外感病来说，我们当然希望邪祛得越快越好。但对于内伤病，用药最大的忌讳，在于欲速，欲速则不达。于是我们经常会需要和病人去沟通，我们慢慢来，不着急。
内伤者日久成损，补损者岂能一日而就？未病之日，多不将息；患病之后，多求速愈。
其实学习也是，做学问也是，最大的忌讳在于欲速。欲速，就会破坏脏腑之间的关系，所有的药、所有的方，我们病人喝进去都是个双刃剑，我们只是在权衡我们所用的这种治疗利弊的权重罢了。
我们医生主要的职责，不仅仅是把这次的病治好，更重要的是能让这个人活到他的天年，活到他的自然寿命，这就需要内伤的思维，特别是对于老人和小孩，我们需要用到这套思维的时候更多。”
↑ 高建忠访谈：为什么我们要学习内伤