经方心裁（94）桂枝麻黄各半汤：痛经 -- 马氏妇科
桂枝麻黄各半汤
【原文】
太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗更下更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。《伤寒论》（23）
【组成与用法】
桂枝一两十六铢，去皮 芍药 生姜切 甘草炙 麻黄各一两，去节 大枣四枚，擘 杏仁二十四枚，汤浸，去皮尖及两仁者
上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，纳诸药，煮取 一升八合，去滓，温服六合。本云桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服，将息如上法。
【功效】辛温解表，轻剂发汗。
【医案】
1．痛经
初诊：2006年3月9日。黄某，26岁，未婚，经行第一天小腹疼痛、腰胀痛3年，经量减少，是以前的一半，经色暗红，无血块，3～4天净，伴大便溏软，无恶心呕吐，无身冷出汗，下腹热敷之后疼痛可以缓解，白带不多，纳便正常，末次月经2月16日来潮。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：温经散寒，和血止痛。
方剂：桂枝麻黄各半汤加味。
桂枝5g 炒白芍3g 炙麻黄3g 杏仁4g 炙甘草3g 生姜4片 大枣5个 益母草30g 香附10g 丹参15g 鹿衔草15g 延胡索10g，7剂。
二诊：2006年3月16日。经水未转，无不适，舌脉如上。
中药守上方加当归9g、川芎9g，5剂。
三诊：2006年3月23日。月经3月20日来潮，下腹轻微疼痛，大便稍软，经血中可见内膜样物排出，腰微酸，今经水将净。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：温经调冲。
方剂：胶艾汤。
阿胶（烊冲）10g 艾叶6g 熟地12g 炒白芍10g 当归6g 川芎5g 甘草5g，5剂。
2．痛经
初诊：2006年3月4日。陈某，19岁，未婚。13岁初潮，痛经5年未愈，经期小腹坠胀疼痛，有便意，出冷汗，服用芬必得止痛无效，需卧床休息3个小时后腹痛方能缓解，月经周期28～30天，5～7天净，经量先多后减，经色鲜红夹块，纳可，大便结，寐欠安。末次月经2月23日来潮。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：温经散寒，和血止痛。
方剂：桂枝麻黄各半汤加味。
桂枝5g 炒白芍5g 麻黄3g 杏仁3g 炙甘草3g 生姜4片 大枣4个 益母草30g 鹿衔草15g 丹参15g 九香虫10g，7剂。
二诊：2006年3月11日。昨天腹泻一次，舌脉如上。
中药守上方加神曲10g，7剂。
三诊：2006年3月18日。大便溏薄，外感流清涕，舌脉如上。
治法：解表调气和血。
方剂：桂枝生姜枳实汤合佛手散（《外台秘要》）加味。
桂枝6g 生姜6片 枳实10g 当归9g 川芎9g 益母草30g 鹿衔草15g 丹参15g 神曲10g，7剂。
四诊：2006年3月25日。外感已愈，经水未转，脐腹痛大便溏，矢气多。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：温经散寒，和血止痛。
方剂：桂枝麻黄各半汤合佛手散（《外台秘要》）加味。
桂枝5g 炒白芍5g 麻黄3g 杏仁3g 炙甘草3g 生姜4片 大枣4个 当归10g 川芎10g 益母草30g 丹参15g 香附10g 神曲10g，5剂。
五诊：2006年4月1日。月经3月29日来潮，经量正常，有血块，无痛经，口糜，舌脉如上。
治法：疏肝调气，健脾清热。
方剂：丹栀逍遥散（《症因脉治》）加枇杷叶12g，7剂。
【按语】
桂枝麻黄各半汤为桂枝汤、麻黄汤各取三份之一相合而成，以治太阳之邪已微，而阳气怫郁在表不得发泄之剂。由于古方在剂量折算方面与当今用量存在细微差异，故在现在的临床处方时剂量可能略有出入，但两方微其剂而用之旨则不变。
桂枝汤虽为解肌发表，调和营卫之方，但具有温中散寒止痛的作用，《张仲景方剂实验研究》（彭鑫、王洪蓓主编，中国医药科技出版社2005年出版）认为此方有明显的镇痛镇静作用（参见桂枝加附子汤【按语】），故有人们以此方为基本方治疗寒性痛经；麻黄汤虽为发汗解表，宣肺平喘之剂，然麻黄、桂枝均可以治疗寒性痛经，故以往也有人曾以此方加味治疗痛经（《中医方剂现代研究》谢鸣主编，学苑出版社997年出版）。由此可见，此两方分别是治疗寒凝痛经的方剂，而取用桂枝麻黄各半汤者，以此类痛经症情较轻，故用药亦轻的缘故，免得药过病所。
案1、案2均为未婚患者的痛经，此类痛经一般来说，症情比较单纯。案1腰腹胀痛，经量减少，色暗，便溏，下腹喜温，案2病情略重，小腹胀痛，出冷汗，均系下焦有寒可知。故案1用桂枝麻黄各半汤加益母、香附、丹参、鹿衔草、延胡索以温经活血止痛，案2以桂枝麻黄各半汤加佛手散、益母、丹参、香附以温经活血止痛。末诊加用枇杷叶者，以该药可以清胃之虚热，可疗口糜。
其中值得一提的是佛手散，这是中医妇科的一张精小名方，用途广泛，其一是诊断，《海藏方》称此方有“神方验胎散”之称，并说药后“二三时间，觉腹脐微动仍频，即有胎也，动罢即愈。如不是胎，即不动”。其二是诊断性治疗，《医部全录·妇科》以此方“治妇人妊娠五七月因事筑磕著胎，或子死腹中……用此药探之，若不损则痛止，子母俱安。若胎损立便逐下”。其三是治疗，如《中国医学大辞典》称能其“治室女心腹满痛，经脉不调……”，《济阴纲目》称其能“治临产艰难，胞衣不下，及产后血晕，不省人事，状如中风，血崩恶露不止，腹中血刺痛，血滞浮肿，血入心经，语言颠倒，如见鬼神，血风相搏，身热头痛，或似疟非疟，一切胎前产后危急狼狈垂死等证，并皆治之”。其实，在当归芍药散、当归散中，就包含着佛手散一方，这就是此两方何以能够应对诸多妇科疾病的依据之一。