2021中国肺动脉高压诊断与治疗指南发布！丨指南共识
PH的诊断建议从疑诊（临床及超声心动图筛查）、确诊（血流动力学诊断）、求因（病因诊断）及功能评价（严重程度评估）四个方面进行。这四个方面并非严格按照流程分步进行，临床操作过程中可能会有交叉，其中病因诊断贯穿于PH诊断的全过程。诊断策略及流程见图1
图1 PH的诊断流程图
通过病史、症状、体征以及心电图、X线胸片等疑诊PH的患者，进行超声心动图的筛查，以明确发生PH的可能性。要重视PH的早期诊断，对存在PAH相关疾病和/或危险因素，如家族史、结缔组织病（CTD）、先天性心脏病（CHD）、HIV感染、门脉高压或能诱发PAH的药物或毒物摄入史者，应注意定期进行PH的筛查。
对于存在PAH相关疾病和/或危险因素的患者，如果超声心动图高度怀疑PH，需要做RHC进行诊断与鉴别诊断。
对于左心疾病或肺部疾病患者，当合并重度PH和/或右心室功能不全时，应转诊到PH中心，进一步寻找导致PH的病因。如果核素肺通气/灌注（V/Q）显像显示呈肺段分布、与通气不匹配的灌注缺损，需要考虑慢性血栓栓塞性PH（CTEPH）。根据CT肺动脉造影（CTPA）、右心导管检查（RHC）和肺动脉造影进行最终诊断。
对于明确诊断为PAH患者，需要根据WHO功能分级、6分钟步行试验（6 minutes walking test，6MWT）及相关检查结果等进行严重程度评估，以利于制定治疗方案。
【推荐意见】
➤推荐超声心动图作为疑诊PH患者首选的无创性检查（1C）。
➤推荐V/Q显像用于原因不明的PH患者筛查CTEPH（1C）。
➤推荐RHC作为疑诊PAH或CTEPH的确诊检查（1C）。
➤建议对特发性肺动脉高压（IPAH）、遗传性PAH（HPAH）、遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）及已知基因突变患者的第一代无症状家庭成员进行遗传咨询（2C）。
➤建议对存在基因突变的个体进行PH的相关评估（如超声心动图、心肺运动试验等）（2C）。
【推荐意见说明】
随着疾病的发展和认识的深入，很多PH患者可能会出现多种因素合并存在或相继出现，因此，在临床实践中应该对患者进行动态全面评估。
在PH中心确诊的PAH初始治疗患者，建议接受一般治疗及支持治疗。
对于IPAH、HPAH和DPAH患者进行急性血管反应试验，阳性者逐步滴定后给予高剂量钙通道阻滞剂（CCBs）治疗；治疗3~6个月后进行全面评估，如血流动力学持续改善，且WHO功能维持Ⅰ~Ⅱ级的患者建议继续高剂量CCBs治疗，否则应启用靶向药物治疗。
急性血管反应试验阴性的患者建议初始靶向药物联合治疗，高危的患者建议联合静脉前列环素类药物。
对以下患者可考虑初始单药治疗：
（1）急性血管反应试验阳性的IPAH、HPAH和DPAH患者，在CCBs治疗1年后WHO功能分级仍为Ⅰ/Ⅱ级，且有持续的血液动力学改善（与最初急性血管反应试验结果相同或更好）；
（2）长期接受单药治疗（>5~10年），病情稳定于低危状态的PAH患者；
（3）年龄>75岁的IPAH患者，存在多个射血分数保留左心衰竭的危险因素（高血压、糖尿病、冠心病、房颤、肥胖）；
（4）疑诊或高度可能是肺静脉闭塞病/肺毛细血管瘤病（PVOD/PCH）患者；
（5）HIV、门脉高压或未矫正的CHD等相关PAH患者（上述患者未纳入起始联合的临床随机对照研究）；
（6）轻症PAH患者（如WHO功能分级Ⅰ级，PVR 3~4 WU，mPAP<30 mmHg，超声心动图提示右心室功能正常）；
（7）无法获得联合治疗或存在禁忌证（如严重肝病）。
治疗3~6个月进行评估，若为低危状态，应继续治疗并规律随访；若为中危状态，推荐三种靶向药物联合使用；若为高危状态，建议使用包括静脉注射前列环素类药物的联合治疗方案，并进行肺移植评估。
病情持续恶化患者，可考虑球囊房间隔造口术（BAS）作为姑息性或肺移植前的桥接性治疗。PAH患者的治疗流程见图2。
【推荐意见】
推荐给予充分的药物治疗，使PAH患者病情达到或维持低危状态（1C）。
【推荐意见说明】
尽管不少靶向药物应用于临床，但目前这些靶向药物还很难使肺动脉压力降至正常，因此有必要对PAH患者进行危险分层，确定治疗目标。
左心疾病所致PH以治疗原发左心疾病为主，包括控制心血管危险因素、药物治疗（包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂等）、非药物治疗（瓣膜置换、冠状动脉再灌注治疗、心室再同步化治疗、左心辅助装置、心脏移植等）以及治疗合并症（COPD、睡眠呼吸暂停综合征、肺栓塞等）。
【推荐意见】
➤推荐左心疾病所致PH患者优化基础疾病的治疗（1B）。
➤经过优化左心疾病治疗后仍存在肺动脉压力明显升高，建议转诊至PH中心进一步诊断和个体化治疗（2C）。
➤不推荐左心疾病所致PH患者常规应用靶向药物（1C）。
【推荐意见说明】
左心疾病所致PH属于毛细血管后PH，经过利尿等药物治疗后仍存在PH者应该进行RHC评估血流动力学，当患者存在mPAP≥25mmHg，PAWP>15mmHg，且伴有跨肺压（transpulmonary pressuregradient，TPG）>12mmHg或肺动脉舒张压差（diastolic pressure gradient，DPG）≥7mmHg或PVR>3WU时，建议转诊到有经验的PH中心进一步诊断评估，制定个体化治疗。
肺部疾病和（或）低氧所致PH主要针对原发病治疗，推荐长程氧疗，不推荐给予靶向药物治疗。
【推荐意见】
➤经过优化肺部疾病治疗后仍存在肺动脉压力明显升高，推荐转诊至PH中心（1C）。
➤对存在慢性低氧的肺部疾病所致PH患者，推荐长期氧疗（1C）。
➤不推荐肺部疾病和（或）低氧所致PH患者常规使用靶向药物（1C）。
【推荐意见说明】
慢性肺部或低氧性疾病合并肺动脉压力升高，需要排查是否合并其他疾病，如左心疾病、CTEPH和PAH等。治疗过程中强调原发病治疗，尤其是长程氧疗的重要性。
CTEPH的治疗包括基础治疗、手术治疗、药物治疗和介入治疗；基础治疗主要包括长期抗凝治疗、家庭氧疗、改善心功能和康复治疗等。
肺动脉血栓内膜剥脱术(PEA)是治疗CTEPH最有效的方法，手术评估需要在有经验的中心进行，部分CTEPH患者可通过手术完全治愈。手术在深低温停循环技术下进行，手术适应证包括：术前WHO功能分级Ⅱ~Ⅳ级，外科手术可及的肺动脉主干、叶或段肺动脉的血栓。高龄、PVR高和右心功能不全影响手术的预后。不能行PEA手术或PEA术后持续性或再发性PH的患者预后较差。PEA手术复杂，围手术期需要呼吸与危重症、心血管、麻醉、体外循环、影像等多学科团队密切合作。
部分CTEPH患者，可行球囊肺动脉成形术（BPA）治疗，BPA能明显改善患者症状和血流动力学指标。BPA应在专业的诊疗中心进行。BPA适应证为存在远端慢性血栓栓塞但不宜行PEA术的患者，或者PEA术后存在残余PH或复发性PH的患者。BPA的主要并发症为肺血管损伤和再灌注肺水肿。
虽然PEA是大多数CTEPH患者的治疗选择，但仍有约40%的患者由于血栓位置难以触及而不适合行PEA。sGC激动剂（利奥西呱）等靶向药物可改善CTEPH患者的活动耐力或血流动力学，可用于不能行PEA手术、PEA术后持续或再发的CTEPH患者。
CTEPH治疗流程见图3
图3 CTEPH治疗流程
【推荐意见】
➤CTEPH患者若无抗凝禁忌，推荐终生抗凝治疗（1B）。推荐进行手术评估，如能手术，首选PEA（1C）。
➤不能行PEA手术或术后存在持续性或再发性PH患者，推荐应用靶向药物治疗，首选sGC激动剂（利奥西呱）（1B）；如具备专业技术条件，建议BPA（2C）。
➤无论是行PEA、BPA，推荐转诊到有条件的中心进行系统评估，评估手段包括：CTPA、V/Q显像、RHC和肺动脉造影等（1C）。
【推荐意见说明】
抗凝治疗可预防静脉血栓栓塞症复发及肺动脉原位血栓形成，防止栓塞病变的进一步加重。因此对于CTEPH患者推荐终生抗凝，抗凝药物通常选择华法林。由于目前缺少直接口服抗凝药物（direct oral anticoagulants，DOACs）在CTEPH的研究证据，故DOACs在CTEPH抗凝治疗中的效果有待进一步评价。
不同类型的儿童PH治疗策略不同，建议确诊为PH的患儿转诊到专科医疗机构接受规范治疗。在强心、利尿和吸氧等一般治疗的基础上，在无明确禁忌证的前提下先行RHC和必要的急性血管反应试验。
由于针对儿童PAH治疗的循证医学证据有限，主要参照成人PAH的治疗策略（图2）。
靶向药物缺乏儿童专用剂型，儿童PAH需按照千克体重给药。对于年龄>1岁并且急性血管反应试验阳性的PAH患儿，可选用CCBs，在服用CCBs后临床改善并持续阳性者，可以继续应用CCBs；如果出现临床恶化，则需要再次进行评估并调整治疗方案。
对于急性血管反应试验阴性以及CCBs治疗效果不好者，则需要根据PAH危险分层制定相应的治疗方案：
➤对于低危患者，可首选ERA（如波生坦）或PDE5抑制剂单药治疗， 如果靶向药物效果不好但临床评估后仍属于低危状态，也可试用雾化吸入前列环素类似物或前列环素受体激动剂。单药治疗后临床恶化者需要考虑早期联合靶向药物治疗。
➤高危PAH患儿静脉滴注依前列醇或曲前列尼尔为首选治疗方案，也可考虑皮下注射曲前列尼尔或早期联合靶向药物治疗。在最大限度的药物治疗后病情仍然恶化的患儿，则考虑房间隔造口术、Potts分流术或肺/心肺移植术。
【推荐意见】
➤推荐对IPAH/HPAH患儿进行危险度分层，以维持低危作为治疗目标（1B）。
➤推荐儿童PAH应用波生坦儿童剂型（1B）；使用伊前列醇、曲前列尼尔可改善PAH患儿血流动力学参数和生活质量，提高其生存率（2B）。
➤建议靶向药物单药治疗效果不佳的儿童PAH患者早期联合治疗（2B）。
➤不推荐儿童PAH接受高剂量口服西地那非治疗（1B）。
【推荐意见说明】
年龄>1岁且急性血管反应试验持续阳性的儿童IPAH/HPAH，可口服CCBs。对于阴性且风险较低的儿童PAH，建议开始口服单个靶向药物治疗，包括ERA（波生坦）或PDE5抑制剂（西地那非、他达拉非）。与成人PAH患者一样，儿童高风险的决定因素包括右心室衰竭的临床证据、症状的进展、WHO功能分级Ⅲ或Ⅳ级、BNP/NT‑proBNP水平显著升高、严重右心室功能障碍和心包积液。高风险的PAH患儿建议积极早期靶向药物联合治疗。