经方百案研读016：头痛（3）（大承气汤）
一六 头痛（三）
【原文】
若华忽病头痛，干呕，服吴茱萸汤，痛益甚，眠则稍轻，坐则满头剧痛，咳嗽引腹中痛，按之，则益不可忍，身无热，脉微弱，但恶见火光，口中燥，不类阳明腑实证状。
【研读】先回顾一下医案中的描述：患者（好像是中青年妇女）先是头痛，干呕，以为是吴茱萸汤证，服用吴茱萸汤后反而疼痛加重，睡眠时稍好些，坐着时则满头剧痛，还多了咳嗽的症状，咳嗽时牵连腹中痛，按之则痛不可忍为疼痛拒按。医生觉得这本应属阳明燥热证，但因身无热，脉微弱，又与阳明燥热证似乎略有不同。
概括起来，患者有三个主要的症状群：
①头痛，干呕。
②咳嗽引腹中痛，疼痛拒按。
③身无热，脉微弱，但恶见火光，口中燥。
先看患者的第一组症状群：头痛，干呕。以此症状为主证的条文主要出现在阳明病与厥阴病篇中，阳明病热燥证及厥阴病寒实证，或者说胃肠热燥者与肝寒者均有此症状。
吴茱萸汤证为厥阴肝寒证，承气汤证为阳明病热燥证。
吴茱萸汤证，也就是肝处于一个寒冷的冰冻状态，寒邪之气随肝木上逆引起头痛、干呕等。
《伤寒论》第378条：“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”
承气汤证为阳明病热燥证，也就是胃肠处于一个热燥干枯的缺水状态，热燥之邪上逆出现头痛，谵语，呕不能食等。
《伤寒论》第56条：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。”这个条文告诉我们阳明之承气汤证也有头痛，以小便清否为其与太阳病之头痛的鉴别要点。
《伤寒论》第215条：“阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。”
《伤寒论》第190条：“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。”
这两个条文告诉我们阳明病热燥证和阳明病寒燥证均有“不能食”的症状，其中阳明病热燥证“不能食”的原因在于胃中已有热燥之实。
然其热燥程度不同，表现也不同，燥热程度严重时就不只是大伤胃肠津液了，而是伤及少阴肾水了，就会出现危证，反而表现出身无大热，目中不了了，脉微弱的症状，这时就应该赶紧用大承气汤下之。
《伤寒论》第252条：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”
这样看来，厥阴病寒实证与阳明病热燥证、阳明病寒燥证均有头痛、干呕、不大便的症状，患者之前服用了吴茱萸汤却使症状加重，说明此患者不是厥阴病寒实证。
再看阳明病热燥证与阳明病寒燥证的鉴别要点又是什么呢？
其鉴别要点在于：一为按之腹痛缓解否。腹痛拒按为阳明病热燥证。
《伤寒论》第255条：“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。”二为大便的状态。大便先硬后溏者，为阳明病寒燥证。
《伤寒论》第191条：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足凉然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”
再结合第二组症状群：咳嗽引腹中痛，疼痛拒按。
一个疼痛拒按，显然道出了患者的病机所在，患者的头痛、干呕为阳明病热燥证。
既然是阳明病热燥证，那就涉及三个承气汤了：调胃承气汤、大承气汤、小承气汤。究竟该用它们中哪一个呢？
最后再看患者的第三组症状群：身无热，脉微弱，但恶见火光，口中燥。
此证结合上述两个症状来判断，患者虽有头痛，干呕，腹痛拒按等阳明热燥之象，却无身热，汗自出，脉洪大等阳明热燥之证，反而表现出身无热，脉微弱之少阴之证，所以，患者应为少阴之危证，说明其热燥之气已伤及少阴肾水，当用大承气汤急下之。
《伤寒论》第320条：“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”
《伤寒论》第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”
【原文】
盖病不专系肠中，而所重在脑，此张隐庵所谓阳明悍热之气上循入脑之证也。按即西医所谓脑膜炎之类。及其身无热，脉微弱之时，而急下之，所谓釜底抽薪也。若身有大热，脉大而实，然后论治，晚矣。生川军三饯，芒硝三钱，枳实四钱，厚朴一钱。若华女士服本方后约三小时，即下，所下非燥矢，盖水浊也，而恙乃悉除，不须再诊。
【研读】在医案中，医生给了一个类似于脑膜炎的诊断，用的就是大承气汤，且一剂见效。但是，却没有解释为什么排出的大便不是燥矢，而是水浊。而在医案的描述中也未提及患者大便的情况。
我们看看清代名医曹颖甫对此医案的点评：曹颖甫曰：阳明证之头痛，其始则在阙上，甚则满头皆痛，不独承气汤证有之，即白虎汤证亦有之。且阳明腑实证燥气上冲，多致脑中神经错乱，而见谵语头痛。或反在大便之后，无根之热毒上冒，如大便已，头卓然而痛，可证也。惟肠中有湿热蕴蒸，其气易于犯脑，为水气易于流动，正如汤沸于下，蒸气已腾于上，不似燥矢之凝结必待下后而气乃上冲也。此证但下浊水，即可证明湿热之蕴蒸阳明。不然，目中不了了，无表里证，大便难，身微热者，何以法当急下乎？
这段话说明了几个问题：
阳明无形燥热之气与有形燥热之气上冲均能引起头痛。阳明燥热无形之气上冲为阳明经病白虎汤证；
阳明有形燥热之气上冲为阳明腑病三承气汤证。
白虎汤证的主证为身热、汗自出、不恶寒、反恶热；
三承气汤证的主证为胃家实也，也就是大便难。
阳明腑病燥热之气上冲见谵语头痛，或反在大便之后，无根之热毒上冒，为热燥之气在胃家，其头痛必伴有谵语不大便。
少阴水热之气侵及大肠，犹如热水沸于下，蒸气已腾于上。上犯于脑，与阳明热燥之气上冲不同，其头痛必伴有身无热、脉微弱，所以治宜泻少阴水热之气，因此此证下浊水。
这样看来，大承气汤不但运用于阳明热燥之证，也用于少阴水热之证，既攻燥屎，又泻热毒。以上医案原文选自《经方实验录》