中医治疗之法“提壶揭盖”
更多... 中医治疗法则中有许多有趣的比喻，例如有一种中医治疗中经常提及的“提壶揭盖”法，就是生活中用打开壶盖，放进空气，以利壶中水从壶嘴畅快地流出的形象，来说明利用宣肺的方法通利小便的一种形象比喻。
水壶的壶盖上有个小汽孔，如果小孔被塞住，则壶内的水就倒不出来了，这时把壶盖打开，就可使水流如注了。中医学认为：在人体内，肺的位置最高，就好像一个盖子，所以中医又称肺为“华盖”。上面的盖子塞紧了，上下气机不调畅，下面的水液也就出不了体外，从而形成水肿、小便不利、甚至大便闭塞之症。所以只要宣通肺气，肺气肃降，气机通畅，就能使水液通利、二便通顺。这种治疗方法被称为“提壶揭盖”之法。
溯本求源，“提壶揭盖”之法最早出自于金元名医朱丹溪的医案：“一人小便不通……此积痰在肺，肺为上焦，膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞。如滴水之器必上窍通而后下窍之水出焉。以药大吐之，病如失。”另又在其著作《丹溪心法》论治小便不通时具体阐述了该法：“气虚，用参、芪、升麻等，先服后吐，或参芪药中探吐之;血虚，四物汤，先服后吐，或芎归汤中探吐亦可;痰多，二陈汤，先服后吐，以上皆用探吐。若痰气闭塞，二陈汤加木通、香附探吐之。”可知“提壶揭盖”一法，朱氏其初意是专为探吐而设，将之比作滴水之器，闭其上窍则下窍不通，开其上窍则下窍必利。而后世专将之局限于宣肺乃离乎其本意了。
“提壶揭盖”之法治疗小便不畅甚至不通时，不是使用通利小便的利尿药，而是使用宣肺的药物，在常人看来有些不可思意。但是中医认为：肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏主司水液代谢，维持水道的通调。其中肺主气，为水道的上源，在肺气闭阻，肃降失职，影响其他脏器而气化失司的情况下，可出现喘促胸满、小便不利、浮肿等症，治疗应先宣发肺气，肺气得宣，小便得利，故喻为提壶揭盖。
不仅是在利小便方面，治疗便秘，中医有时也采用提壶揭盖法。这种方法一般适用于气机郁滞型的便秘。此型便秘前人多以六磨汤(槟榔、沉香、木香、乌药、枳壳、大黄)为主方，但由于有些病人便秘日久，津液已伤，方中大黄损伤津液，大便更秘。以提壶揭盖法则顺气行滞，升清降浊，开上窍，通下窍，常用方剂有《和剂局方》中的苏子降气汤(苏子、半夏、前胡、厚朴、橘红、当归、甘草、肉桂或沉香)，可酌情加入莱菔子、栝楼、枳壳、杏仁。
历代医家对“提壶揭盖”之法的应用：
1、著名老中医赵绍琴曾讲述了两个病例，一个是在十年浩劫之初，赵绍琴被关进了牛棚，剥夺了诊病处方的权利。一日，有病人偷偷找到他，说患尿闭多日，经多方治疗未效，依赖导尿管导尿，十分痛苦。请赵医生救他一命。赵绍琴私下为他口授一方：苏叶、杏仁、枇杷叶各10克，水煎服，嘱其院外购药，以免节外生枝。事后病人专程前来告知，药后小便即通，花费不过两角钱。另一个病例是在1990年初秋，一个在美国的朋友打来长途电话，说他夫人产后尿潴留，住院治疗10余日，花费美金已逾万元，仍不见效。不得已而求助于祖国的中医药。赵绍琴在电话中告诉他，可花一角钱购一味苏叶，每日煎汤代茶频饮。两日后朋友来电话说，病人服药后小便即利，痊愈出院了。
2、清代名医张志聪治疗一个患水肿而癃闭(小便不通)的病人。这个病人在此之前，已看过不少其他医生，那些医生大多使用八正散等利小便的方药给病人，反而越治小便越不通，肿也越来越严重了。张志聪果然与众不同，他以防风、苏叶、杏仁各药等分为剂，水煎后温服，使病人出汗，小便即通，水肿全消。防风、苏叶、杏仁是宣通肺气的药，肺气一宣畅，水道通调，小便自然就通了，水肿也就消了。
病例介绍：
男，62岁，2007-04-20因“双下肢水肿半年加重3月”入院，患者半年来苦于此病，曾反复在中山大学三附院及省人民医院住院，诊断：①高血压病3级 高血压性心脏病 心功能Ⅲ级;②2型糖尿病 糖尿病肾病。入院症见：面色苍白，气促不甚，双下肢凹陷性水肿过膝，阴囊亦肿，皮肤按之较紧。患者活动不便，苦不堪言。舌淡中见灰腻苔，脉弦有力。初步印象：年过六旬，五脏俱损，面白无华，一派脾肾阳虚，水湿泛滥之象。
首诊：予实脾饮合五苓散加减，处方如下：熟附子15 g，白术15 g，厚朴15 g，大腹皮15 g，生姜15 g，茯苓30 g，猪苓30 g，泽泻20 g，肉桂5 g(焗服)，黄芪30 g，3剂。服上药后患者自觉无甚好转，尿量如前，1 200～1 500 ml/d。本觉成竹在胸，未料竟无寸功，乃思辨证有误，故深入问诊，仔细询问后患者补充一症“怕冷”，自诉发病半年来此症明显，寒意虽不至于颤抖但加衣也无济于事，即使天气炎热也无甚汗出。又问肤色，答因是河北籍，肤色白皙，自幼如此。茅塞顿开，乃悟辨证不当，此实为表证未解之象。
二诊：去实脾饮换麻黄汤合五苓散加减，处方如下：麻黄8 g，北杏12 g，桂枝10 g，炙甘草6 g，茯苓30 g，猪苓30 g，泽泻20 g，白术15 g，厚朴15 g，2剂以观后效。
翌日，患者喜告昨日下午服药后，9～11PM尿量明显增多，今早下肢沉重感已有所减轻。查体时按压下肢皮肤，明显较前松软，再查看24 h出入量记录单，昨日尿量竟为3 100 ml，余又翻看医嘱，未见有临时使用利尿剂记录，不禁叹服中医药疗效之神奇。然而不巧肾内科来会诊后建议糖尿病肾病转科治疗，故不便继续疗效观察，其后病情未及跟踪。
体会：本案虽为一不完整的病例，患者远期疗效如何亦未可知，但一剂中药能建西药不逮之殊功，能解病患多时之所急，其中得失故也值得与同道分享。初诊因囿于“年高、面白、水肿”的外观不免沿袭旧路，套用成方，所幸患者为华南师大教授，信服中医，交流无碍，初诊未效亦颇具耐心，笔者实为感动。二诊细问，“怕冷”症状突出，但常见之真武汤证或实脾饮证因“阳虚生内寒”也在“怕冷”之列，如何鉴别?阳虚为主的“怕冷”为畏寒，添衣加被可以缓解;而本证之“怕冷”实为恶寒，虽添衣加被几不能温之，“有一分恶寒便有一分表证”言犹在耳，且患者告曰“身冷即热天亦如此，几无汗出”，此为外寒闭塞玄府，卫阳温煦失司的表现，表证明矣!但时近半年，表证仍在，临床实不多见，应是缘于素体已亏，阳气不足以抗邪，故外邪留恋，牵延未愈。由此看来，患者确有阳虚的一面，但初诊方药为何不效?乃悟仲景早有“表里同病，当先表后里”的告诫，表邪未除，玄府不开，则药力难达病所。所患为水肿病，表寒外束，气机不通，治法应当开启腠理，宣通气机，提壶揭盖故为不二选择。“无汗麻黄，有汗桂枝”不易之法，故取麻黄汤配伍通利下窍之五苓散作为引导，终于获效。