揭秘 | HBV RNA在慢性乙肝诊疗中究竟有何“神通”？
慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的慢性进展性疾病，若患者没有得到有效的抗病毒治疗，最终将进展为肝硬化、肝衰竭或肝细胞癌。对于接受抗病毒治疗者，及时准确的疗效评估与停药监测对临床进一步优化治疗方案和患者管理等方面具有重要意义。
上期内容检验君跟大家分享了血清检测新指标HBV RNA的发现以及与cccDNA之间的联系（点击回顾全文），今天，我们将一起来揭秘HBV RNA在慢性乙肝诊疗中究竟有何“神通”！
HBV cccDNA的持续存在是导致HBV感染慢性化、慢性乙肝久治不愈和停药后易复发的主要原因。以往众多研究表明，血清HBV DNA和HBsAg水平均与肝组织内cccDNA的活性呈正相关，被广泛用于判断患者病毒学应答、疗效观察及巩固治疗后停药的重要标识[1,2]，但血清HBV DNA消失可能并不代表肝组织内cccDNA被清除或处于转录沉默状态。
血清HBsAg既可来源于cccDNA，也可来源于整合的HBV DNA片段，即使经长时间NAs抗病毒治疗能够使肝组织内cccDNA几近耗竭或转录活性几近沉默，血清HBsAg仍然可能持续阳性，若以HBsAg消失为标准，则可能增加患者不必要的抗病毒治疗。
大量循证医学证据表明血清HBV RNA 能准确的反映cccDNA转录活性，对cccDNA的检测、抗病毒药物的疗效评价发挥着重要作用。
目前，已有多项研究证实血清HBV RNA可用于评价NAs抗病毒治疗的疗效，且与血清HBV DNA、HBsAg、ALT相比，血清HBV RNA水平的下降幅度是预测HBeAg血清学转换的最佳血清学标志物。
中国人民解放军总医院第五医学中心徐东平教授团队对NAs治疗患者血清中HBV RNA等生物标志物的临床意义进行了评价，结果表明慢性乙肝患者在接受抗病毒治疗期间，血清HBV RNA和HBcrAg水平对患者，尤其是HBV DNA不可测的患者很有意义，HBV RNA可作为抗病毒药物治疗效果的评价指标。[3]
英国伦敦国王学院医院Kosh Agarwal等人评估了血清中HBV RNA、HBsAg、超灵敏HBsAg和HBcrAg的临床应用，结果表明，尽管NAs显著抑制了HBV DNA，但HBcrAg和HBV RNA仍是HBeAg阴性患者中cccDNA持续转录的敏感生物标志物，可有效评价抗病毒药物的疗效，并有助于药物开发和疾病管理。[4]
对慢性乙肝患者来说，药物无法将其彻底治愈。虽然NAs可抑制HBV逆转录过程，但只有长期NAs治疗才可以减少肝组织内的cccDNA。大多数长期接受NAs治疗的患者基本能够达到血清中无法检出HBV DNA，但此时并不等于HBV复制的完全抑制，也不能可靠地用于预测NAs停药时机或再激活的风险。
虽然目前临床对NAs治疗有着严格的标准，但停药后患者发生病毒学复发的情况仍较为常见。为解决临床上NAs药物所面临的停药困境，研究者们一直致力于探索抗病毒药物治疗停药时机和检测新指标。
北京大学医学部病原生物学系鲁凤民教授课题组的一项临床队列研究发现，当慢性乙肝患者NAs治疗停药时，HBV RNA检测阳性患者在随访24周后均发生病毒学反弹，而停药时HBV RNA低于检测限的患者中，只有极少数发生反弹。研究人员认为HBV RNA是临床上监测NAs治疗安全终止的潜在生物标志物。[5]另一项研究表明，停药时HBV RNA阳性是发生HBsAg逆转的预测指标。[6]
南方医科大学的侯金林教授团队对治疗前HBeAg阳性、接受治疗且达到停药标准的慢性乙肝患者进行停药后随访，发现治疗结束时，HBV DNA及HBV RNA均阴性的患者临床复发风险明显低于HBV DNA和（或）HBV RNA阳性患者，表明HBV RNA和HBV DNA双阴性在指导经治的非肝硬化慢性乙肝患者安全停药上具有潜在价值。[7]另一项全国多中心临床研究也表明，HBV RNA联合HBcrAg能有效预测停药后的临床复发和HBsAg阴转。[8]
除了NAs治疗外，临床上经常使用干扰素类药物治疗慢性乙肝。对于每个患者而言，干扰素治疗前的特征对治疗结局的预测具有一定的价值，但治疗过程中患者的免疫应答情况才是疗效的决定因素，故疗程当中各种有效参考指标的动态变化可能更具预测和指导意义。
复旦大学附属华山医院张继明教授团队进行的一项干扰素治疗HBeAg阳性慢性乙肝患者临床队列研究发现，基线血清HBV RNA水平≤200000 copies/mL且经干扰素治疗12周时血清HBV RNA水平≤3000 copies/mL的患者，在停药随访24周时HBeAg血清学转换率达到92.9%，表明血清HBV RNA可用于预测IFNα-2a抗病毒治疗患者HBeAg血清转化。[9]
加拿大多伦多大学Mina S Farag等人探索了HBeAg阴性慢性乙肝患者PEG-IFN治疗后HBV RNA动力学以及作为反应应答的预测因子的潜在作用，发现早期HBV RNA水平明显下降的患者更易获得治疗应答和HBsAg清除，证明了血清HBV RNA可作为干扰素治疗应答的早期预测因子。[10]
可见HBV RNA在评估抗病毒药物的疗效、NAs停药后复发风险、早期预测干扰素治疗应答等方面都具有重大临床价值。
在无法直接精确检测肝组织内cccDNA及其活性的情况下，探索能够反映肝内cccDNA活性的替代检测指标，并监测肝内cccDNA水平和转录活性具有十分重要的意义。随着HBV RNA临床研究的不断深入，人们对其应用价值也愈发认可与重视。
作为一个新的血清学标志物，HBV RNA不仅可以反映HBV cccDNA的转录活动状态，有力补充现有“经典指标”HBV DNA和HBsAg的不足，还可与HBV DNA、HBsAg、HBcrAg等指标协同对慢性乙肝患者进行综合评估，优化患者的监测及管理，指导临床判断预后，是一种非常有价值的新型生物标志物，而且血清标志物易于获得、可重复取样，更是便于临床采集和动态观察的检测标本。
参考文献：
[1] Li W, Zhao J, Zou Z, et al. Analysis of hepatitis B virus intrahepaticcovalently closed circular DNA and serum viral markers intreatment-naive patients with acute and chronic HBV infection. PLoSOne. 2014 Feb 13;9(2):e89046.
[2] 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会．慢性乙型肝炎防治指南(2015 年更新版)［J］．临床肝胆病杂志，2015，31(12) : 1941－1960．
[3] Liao H, Liu Y, Li X, et al. Monitoring of serum HBVRNA, HBcrAg,HBsAg and anti-HBc levels in patients duringlong-termnucleoside/nucleotide analogue therapy[J]. Antiviraltherapy, 2019, 24(2):105-115.
[4] Carey I, Gersch J, Wang B, et al. Pregenomic HBV RNA and Hepatitis B Core-RelatedAntigen Predict Outcomes in Hepatitis B e Antigen-Negative ChronicHepatitis B Patients Suppressed on Nucleos(T)ide Analogue Therapy.Hepatology. 2020 Jul;72(1):42-57.
[5] Wang et al. (2016). Serum hepatitis B virus RNA is encapsidatedpregenome RNA that may be associated with persistence of viralinfection and rebound. Journal of Hepatology, 65(4), 700–710.
[6] Wang et al.(2018). Serum HBV RNA is a Potential Predictor ofHepatitis B Surface Antigen Reversion. Hepatology Communications,2(10), 1168–1171.
[7] Fan R, Zhou B, Xu M, et al. Association betweennegative results fromtests for HBV DNA and RNA and durability of responseafterdiscontinuation of nucles (t) ide analogue therapy[J].ClinicalGastroenterology and Hepatology, 2020, 18(3): 719-727. e7.
[8] Fan R, Peng J, Xie Q, et al . Chronic Hepatitis B Study Consortium.Combining Hepatitis B Virus RNA and Hepatitis B Core-RelatedAntigen: Guidance for Safely Stopping Nucleos(t)ide Analogues inHepatitis B e Antigen-Positive Patients With Chronic Hepatitis B. JInfect Dis. 2020 Jul 23;222(4):611-618.
[9] Jia W, Zhu M Q, Qi X, et al. Serum hepatitis B virusRNA levels as a predictor of HBeAg seroconversion during treatment withpeginterferon alfa-2a[J]. Virology journal, 2019, 16(1): 61.
[10] Farag MS, van Campenhout MJH, Pfefferkorn M, et al. Hepatitis B Virus RNA as Early Predictor for Response to PEGylated Interferon Alfa in HBeAg Negative Chronic Hepatitis B. Clin Infect Dis. 2020 Jan 8.
编辑：唐强虎 审校：方琪