甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤之一,其中分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma,DTC)占90%以上。DTC的常见转移部位为颈部、肺部、骨骼和纵隔淋巴结,远处转移以肺部最为常见,约占全部DTC患者的7%。分化良好的DTC及其转移病灶具有摄碘能力,在促甲状腺激素(TSH)的刺激下,131I选择性地聚集于肺转移灶中,并衰变发射出β射线,β射线可直接杀伤肿瘤细胞,从而改善患者预后。
分化型甲癌肺转移的特征表现:
DTC肺转移有多种表现:(1)单发结节;(2)多发小结节(直径≤1 cm);(3)多发大结节;(4)双肺弥漫性转移等。多发小结节131I治疗效果较好,大多数患者经过多次治疗后转移病灶消失,达到临床治愈。多发大结节转移病灶治疗效果不如多发小结节,但大多数患者治疗后结节体积缩小,部分消失,临床病情得到明显缓解。因此,肺转移患者只要病灶能摄取131碘,就是治疗的指征。双肺弥漫性转移者,经过多次治疗后,由于肺组织受到弥漫性照射,可能导致肺纤维化,应注意减少131碘给予剂量。肺转移131I治疗剂量为5.55~7.4GBq。大剂量131I治疗后的罕见并发症是放射性肺炎和肺纤维化。DTC肺转移患者131I治疗后应注意观察其疗效,一般以胸部CT作为主要方法之一。
因“发现颈部肿块4月”就诊,考虑为甲癌,手术方式:甲状腺癌根治术+任意皮瓣成形术+喉返神经探查术+周围神经嵌压松解术。术后病理:甲状腺乳头状癌,伴部分(低分化)岛状癌,5/5枚淋巴结均有转移。甲功:T3:0.96,T4:27.35,FT3:3.51,FT4:5.70,TSH:36.54,Tg:0.76B超提示:甲状腺区未及甲状腺回声,双颈低回声团,较大1.7*1cm(左),0.9*0.5cm(右)全身碘扫显像示:甲状腺聚131I残留,颈部、双肺有较多聚131I功能转移灶(甲状腺有残留,颈部有转移灶,肺部弥漫性转移灶)甲功:T3:0.60 ,T4:19.29 , FT3:2.91 ,FT4:4.09 ,TSH:>100,Tg:0.62B超:左侧颈部近血管旁一不均质回声团,性质待定。双侧颈部多发低回声团(淋巴结声像)全身显像示:甲状腺有少许功能组织残留。颈部、肺部聚131I功能转移灶较前(第一次治疗)明显减少。【颈部有残留,说明第一次清甲没有清除干净,属于正常现象;颈部及双肺仍有摄碘,但是,摄碘灶的范围及浓聚程度较第一次明显较小、变淡,说明治疗有效】甲功:T3:1.30,T4:60.62,FT3::2.75,FT4:5.57,TSH:62.00,Tg:0.12B超示:甲状腺左叶区域稍高回声团(残余腺体?),双侧颈部低回声团(淋巴结声像)全身碘扫显像示:颈部、双肺仍有聚131I功能转移灶。(颈部及肺部的病灶较第二次,明显减少)该患者有颈部淋巴结转移,双肺转移,经过三次碘131治疗后,颈部残留甲状腺、颈部淋巴结转移灶以及双肺转移灶均有明显的减少,效果显著。患者治疗后半年,再次复查,全身碘扫基本上没有找到摄碘功能组织存在,胸部CT提示双肺结节较前明显变小,部分结节消失。
(1)转移病灶的大小:随着肺转移灶体积的增大,131I治疗的效果随之降低。当患者肺转移灶直径超过10mm,其摄碘能力开始下降,此类患者多数经131I治疗后病情可得到缓解,但仅少数能够临床痊愈。胸部CT只能显示>3mm的肺部结节,因此131I治疗CT诊断阴性而全身131I显像才发现肺转移的患者疗效较好。(2)摄碘能力:肺转移灶对131I摄取能力越强,其治疗效果越好。早期转移灶基本保留了DTC细胞摄碘的特性,随着病程的延长,去分化改变后的DTC细胞逐渐丧失摄碘特性,当DTC肺转移灶发展到后期时,病灶增大、增多或呈弥漫性转移,131I的摄取能力会明显下降。碳酸锂可提高DTC细胞的摄碘能力并延长131I的有效半衰期,增加131I的吸收剂量。有研究发现碳酸锂可提高131I治疗DTC肺转移患者的治愈率。(3)有无其他远处转移:当DTC肺转移患者同时伴骨、纵隔、肝、脑等远处转移时,131I的治疗效果较仅有肺转移者明显降低。131I治疗DTC不同远处转移灶的疗效存在较大差别,对肺转移灶的治疗效果优于骨转移。(4)患者年龄:年龄是影响131I治疗DTC肺转移疗效的一个重要因素。年龄较小患者的预后明显好于年龄较大患者。18岁以下青少年和儿童的治愈率可达47.0%,有效率达84.6%。年龄较大患者一般病程较长,转移灶发现较晚,摄碘能力较差,往往还伴其他部位转移,其免疫能力、放射敏感性和损伤修复能力均较差,故其治疗效果也较差。(5)病理类型:乳头状甲状腺癌的恶性程度较低,易发生淋巴结转移;滤泡状癌恶性程度较高,主要通过血液转移,易发生远处转移。131I对乳头状DTC的疗效要优于滤泡状DTC,滤泡状DTC常提示患者的预后较差。(6)血TSH 水平:内源性TSH 升高可有效确保甲状腺癌转移灶对131I的摄取能力,因此在进行131I治疗前,一般要求患者停止甲状腺激素治疗,以提高机体TSH 水平(至少达30mU/L),从而提高131I的治疗效果。亦有研究证实131I疗法对TSH 水平较高患者的治疗效果较好。注射重组人TSH 被认为可有效避免停服甲状腺激素后出现的甲状腺功能减低,改善患者生存质量。
(7)治疗剂量和次数:131I治疗剂量和次数直接影响最终治疗效果。第一次治疗无效的患者经多次重复治疗后,超过50%的患者好转。转移病灶较大、发现较晚的患者需要更大的治疗剂量(平均36.34GBq)才能达到治疗效果。
(8)首次治疗前血清Tg水平:首次131I治疗前血清Tg水平较低的患者疗效优于水平较高者。对于DTC肺转移患者,首次治疗前血清Tg水平较高,提示肿瘤细胞代谢旺盛,肺内转移病灶较大或数量较多,同时患者体内可能有残余甲状腺组织。体内存在较多残余甲状腺组织时,131I主要被残余甲状腺组织摄取,肺部转移灶摄取131I将相对减少,因此疗效明显降低。因此,碘131是治疗DTC肺转移患者的常用方法之一,其安全性好,疗效切确,可有效改善患者预后。年龄较小、摄碘能力强、肺转移灶较小、无其他远处转移、乳头状DTC、血TSH 水平较高、首次治疗前血清Tg水平较低的DTC肺转移患者,给予适当剂量和次数的131I治疗,整体疗效和预后较好。
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