美国介入疼痛医师协会指南：慢性脊柱疼痛的硬膜外介入治疗

【据《Pain Physician》2021年1月报道】题：硬膜外介入治疗在慢性脊柱疼痛管理中的应用：美国介入疼痛医师协会基于循证医学颁布的综合性指南（作者Laxmaiah Manchikanti等）

慢性脊柱疼痛是全球最为常见的慢性疾病，极大地影响了患者的生活质量和各器官功能，同时对患者的家庭、社区、商业及医疗体系等多方面均造成负担。这种疼痛在不同的脊椎节段是有差别的，其中腰部疼痛最为常见，占43%；其次为颈部，占32%；最少见为胸部，占13%。据报道，25%到60%患者的慢性、持续性的脊柱疼痛会长达一年或者更久，且由于脊柱疼痛导致的生理活动减少会伴随其它合并症，随着年龄逐渐增加患者疼痛的情况也会加重。目前有多种可供选择的介入性治疗手段，硬膜外注射是最主要方式之一，用于治疗继发于椎间盘突出、椎管狭窄、椎间盘源性等伴或不伴肢体痛的脊柱疼痛或者活动障碍。关于硬膜外注射治疗，已发表了许多随机对照试验、观察性研究、系统综述。但在最近回顾分析硬膜外注射的应用模式及费用支出方面显示，随着2009到2018通货膨胀造成的经济损耗，硬膜外注射在临床上的应用也呈现一种下降的趋势。在这种临床背景下，美国介入疼痛医师协会（American Society of Interventional Pain Physicians，ASIPP）继2013年颁布了介入治疗技术的指南，2020年颁布了小关节介入治疗的指南后，本次计划重新更新这些之前存在的指南，并为实施硬膜外注射包括骶尾部、腰椎间盘、颈部、胸部及腰椎间孔入路及腰椎经皮穿刺粘连松解等治疗方式提供有循证依据的指南。

这次指南的颁布回顾了关于硬膜外介入治疗所有方面的大量相关文献，除了关于治疗的应用、经济支出、解剖、病理生理学、药理及药物或手术副反应方面的相关文献，还纳入了47篇系统综述和43 个随机对照试验。得出推荐的证据等级如下：对于椎间盘突出症，在高质量影像指导下无论是否给予激素，骶尾段、腰椎椎间盘入路或椎间孔入路、颈椎间盘入路开展硬膜外注射治疗对于长期有效性都是I 类强烈推荐；对于术后疼痛综合征，在保守治疗及影像指导硬膜外注射治疗失败后实施经皮穿刺粘连松解治疗对于长期症状改善是有效的，证据等级I类强烈推荐。在胸椎间盘突出、椎管狭窄、轴向椎间盘源性疼痛方面，该指南也依赖于相关的高质量随机对照试验，提出了Ⅱ、Ⅲ类推荐证据等级的治疗方案。

这版更新的指南仍然有它的局限性，在一些治疗手段及应用领域上如椎管狭窄、术后疼痛综合征、椎间盘源性疼痛等方面仍然保持现状，缺乏高质量的相关研究。但是对于硬膜外介入治疗包括经皮穿刺粘连松解等方面还是运用了方法学对大量文献进行质量评估提供了相当全面的概括和各种治疗的推荐证据等级。

（ 北京大学人民医院 王璐 报道）