隐匿杀手-可怕的静脉血栓栓塞症
有三位年龄、性别和背景非常不同的人：
打游戏的男孩儿、
被狗咬的老人、
正在上初中的女生
这三位看似毫无关联的人之间到底有什么样的联系呢？
01：打游戏的男孩儿
几年前我院CCU收进来一个11岁男孩，小学生，在网吧连续24小时打游戏，期间喝了三瓶可乐，吃了少量零食，站起来上厕所晕倒，2分钟后清醒，期间丧失完全意识。
02：被狗咬伤的老人
家住昌平68岁老大娘，被邻居家藏獒咬了左小腿，伤口缝了5针，没多大问题，可5天后腿肿加重，走路感觉腿痛，有点气促。
03：正在读初中的女生
正在上初中14岁女生，不知不觉中自己一条腿不对劲儿，有点儿胀痛的感觉，一看有点吓着了，一条腿明显增粗，家长赶紧领着孩子来就诊。
他们三个人有什么交集呢？看似“风马牛”放一起有什么关系么？各有什么代表性？这病都怎么得的？
静脉血栓栓塞症
他们都患了同一类疾病，医学上称为静脉血栓栓塞症（venous thrombo-embolism，VTE），VTE是总称，包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。
静脉血栓栓塞症是一类谁都可能得，得了就可能要命的病（图①）。
图1 静脉血栓栓塞症及其危害
臀部和下肢的深静脉包括髂静脉（髂总静脉和髂前静脉、髂后静脉）、股静脉（股总静脉和股浅静脉、股深静脉）、腘静脉、胫静脉（胫前静脉、胫后静脉）和腓静脉，原则上肌间静脉也属于深静脉（图②）。
下肢静脉血管超声检查也经常提到大隐静脉和小隐静脉，两者属于浅静脉，一般不导致肺栓塞。在深静脉和浅静脉之间还有穿通静脉。
图2 下肢的深静脉
深静脉血栓形成一般发生在下肢（图③），由于上肢静脉置入导管和接入操作的增加，也经常可以碰到上肢深静脉血栓形成（图④）。上肢的深静脉包括锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉、桡静脉和尺静脉，但不包括头静脉和贵要静脉，两者属于浅静脉。
图3 下肢深静脉血栓形成
图4 上肢深静脉血栓形成
深静脉血栓形成如脱落将导致肺动脉栓塞（肺栓塞，PE）。肺栓塞如果诊断和治疗不及时，死亡率高达25%，而且多死于发生后早期，1小时内最多，活过24小时后死亡有所下降（图⑤）。我院当年一著名教授胆囊切除术后突发气促，自己马上意识到是肺栓塞，结果来不及抢救就去世了。
图5 下肢深静脉血栓导致肺栓塞
肺栓塞诊断治疗不及时还可以导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压，一旦发生，运动耐量和生活质量都非常差，寿命明显缩短（图⑥）。
图6 慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者的CT肺动脉造影
下肢深静脉血栓形成导致下肢静脉回流受阻和静脉瓣损伤，发生血栓后综合征（postthrombotic syndrome），表现为下肢肿胀、疼痛，颜色和温度改变，发生溃疡和感染，影响肢体功能和生活质量（图⑦）。
图7 血栓后综合征
静脉血栓栓塞症必须抗凝，最短也要3个月以上，有的要长期甚至终身抗凝，还面临大出血甚至脑出血的风险。另外，此病非常容易复发，得了容易再得，如果说一次打击侥幸活命，那么二次、三次就可能是致命一击。
要问这病有多多，是不是很少，这么说吧，此病导致的死亡在西方国家排在心血管疾病和恶性肿瘤后，曾经是第三位的致死原因（可参考图①）。
别说谁不会得这病，我明确告诉大家，谁都有可能，大家都知道北京大学第一医院术后肺栓塞死亡的案例吧。
案例分析
病例1分析：静坐导致VTE
先说说病例1网吧昏死过去（医生称为晕厥）的小男孩，这孩子从小没啥病，除了爱打游戏没有什么不正常。那是累晕了么，还是饿的？您可以这么想，作为医生可能会想得更多。晕厥是短暂的意识丧失，是肺栓塞的临床表现之一；也有晕过去过不来的，那就是死亡了，肺栓塞就是这样一类要命的病。
小孩子怎么也得了血栓了，还发生了肺栓塞？
原因是沉迷游戏，久坐不动，腿上静脉血管的血流不畅，发生凝固形成血栓，血栓掉了跑到肺动脉，导致肺栓塞。如果肺动脉都堵死了，人也就死了。
来我院后，考虑到小朋友连续一昼夜打游戏后发生晕厥，医生马上想到可能发生了肺栓塞，肺动脉CT结果证实就是肺栓塞。经过低分子肝素和华法林抗凝治疗，孩子出院，继续口服华法林抗凝和随访。
病例2分析：外伤导致VTE
老大娘被狗咬伤，伤后又制动，伤基本好了腿肿加重，在门诊医生给做了下肢静脉血管超声，发现股浅静脉、腘静脉都有血栓，入院后老太太又做了肺动脉CT，结果存在肺栓塞。
经过抗凝治疗病情稳定后出院，院外继续抗凝治疗。
病例3分析：易栓症发生下肢血栓
小女孩不经意一条腿变粗，医生给做了下肢静脉血管超声，结果发现，孩子一侧股浅静脉、股深静脉、腘静脉还有小腿静脉都有血栓，肺动脉CT也做了，幸运的是，没有见到肺栓塞。
初中生，没病，没受伤和手术，也没吃啥药，怎么就血栓了？
医生想到孩子可能存在易栓症，也就是天生血液容易凝固形成血栓，一定是血液中多了或者少了什么？
经过一番分析和检测，结果不久出来了，孩子血液中抗凝血酶缺乏。抗凝血酶是血液中防止血液发生凝固的物质，缺乏导致高凝状态，导致血栓容易形成，也就是刚才讲到的易栓症。
案例总结
以上3例患者基础情况、发病过程和临床表现看似不太相干，但都发生了静脉血栓栓塞症，病例1、2在下肢血栓基础之上都发生了肺栓塞，病例3只有下肢静脉血栓形成。
这3例静脉血栓栓塞症各具代表性，分别为静坐导致血流淤滞、外伤导致血管壁损伤和易栓症导致高凝状态引起；早在19世纪由德国病理学家RudolfVirchow将导致静脉血栓栓塞的三个因素总结为Virchow Triad（Virchow三角或者Virchow三联征），（见图⑧）。
图9 血栓形成的Virchow三角