【肖相如:《伤寒论 金匮要略》中11条五苓散原文的精彩解析】

五苓散——中医补液疗法

作者:肖相如

原文讲解

【原文一】

太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。(71)

五苓散方

猪苓十八铢,去皮  泽泻一两六铢  白术十八铢  茯苓十八铢  桂枝半两,去皮

上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水,汗出愈。如法将息。

【讲解】

前半段:

临床表现:大汗出、烦躁失眠、口渴。

病因:发汗太过。

机理:胃中干,即胃津伤,即胃阴虚。

治疗:少少与饮之,即补充津液,即滋养胃阴。

后半段:

临床表现:脉浮、小便不利、微热、消渴

病因:发汗太过。

机理:全身津液损伤,津伤即阴虚,阴虚则化源不足,阴虚则生热,阴虚则阳浮。

猪苓,为多孔菌科真菌猪苓的干燥菌核。

脉浮”,为阴虚导致的阳气浮越,不是表证,表证必须恶寒,只有脉浮而没有恶寒的,不能确定为表证,五苓散证并不必见恶寒,五苓散的运用也不以有表证为根据。

“小便不利、消渴”,为津伤化源不足,前面只是胃津伤,故只表现为渴欲饮水,现在已经伤及了全身的津液,故影响了小便的生成,同时,胃津伤也较前加重,表现为消渴,即喝水很多,饮不解渴。

微热”,不是表证的发热,表证的发热必须和恶寒并见。这里的发热是津伤导致的阴虚,阴虚导致阳亢。

治疗:五苓散。

五苓散的作用应该是促进水在胃中的吸收,迅速补充人体的津液,使化源充足,人体能够正常出汗和小便,从原来的津伤化源不足的小便不利,变成有了正常的小便,这就是临床所见的利尿作用。

因为五苓散的服法是“以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水,汗出愈”,这就是用白饮和服五苓散后,多饮暖水,促进水在胃的吸收,补充血容量,使肾的血流量增加,增加尿量。

如果仅仅服五苓散,不多饮暖水,则津液没有来源,不可能迅速补充全身的津液,化源仍然不足,就不可能汗出和小便利;

如果仅仅多饮暖水,不服五苓散,则胃的吸收能力不够,水不能迅速地变成津液被人体利用,反而容易形成积水,第74条的渴欲饮水,水入则吐就是如此。

以此类推,五苓散除了可以促进胃中水的吸收,使水分迅速进入血液外,也还可能促使全身停留在组织间隙的水分进入血液中,消除身体的水肿,增加尿量。

这应该是五苓散的利水作用,主要是促进体内水液正常分布和代谢。

【原文二】

发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。(72)

【讲解】

“发汗已”是原因。发汗以后出现脉浮数,烦渴。

“脉浮数”,即在第71条脉浮的基础上出现数。脉浮,为汗多津伤,阴虚导致的阳气浮越,同时还有数,则说明津伤在加重,阴虚在加重。

“烦渴”,一层意思是心烦口渴,一层意思是口渴很重。

由于发汗而出现的脉浮数,烦渴,就是五苓散证。

【原文三】

伤寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。(73)

【讲解】

这一条是区分五苓散证和茯苓甘草汤证的方法。

有汗出的原因和口渴的表现,这是汗出导致的津伤。如果同时有第71后半段或者是第72条的表现,就是五苓散证。

茯苓甘草汤证还有一条是第356条“伤寒,厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤。不尔,水渍入胃,必作利也。”

结合这两条原文,茯苓甘草汤证是水停在胃,但没有津伤,所以临床特征是有心下悸,没有口渴和小便不利,这是二者的区别点。

【原文四】

中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。(74)

【讲解】

太阳中风的基本表现是恶寒或恶风、发热、汗出。如果是单纯的太阳中风,治疗也正确,一般会在三天之内治愈。

延至六七日不解,则很可能是治不如法,即用桂枝汤后,不是遍身漐漐微似有汗,而是如水流漓了,与之相同的例子有第20条的桂枝加附子汤证,其原文是“太阳病发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”

第71条的原因也与此相同。

至此,对本条的理解就没有了困难。先是太阳中风,然后有汗出过多,继而出现了烦、渴、水入则吐,发热继续存在甚至还加重。

其构成要素有,原因是发汗过多,表现是发热、烦、渴,没有阳明里热炽盛的特征,这就是五苓散证的特征了。如果加上小便不利,则更加确定无疑,没有小便不利,也不影响五苓散证的成立。

猪苓(除去泥砂后的干燥品)

味甘、淡,性平;归肾、膀胱经

利水渗湿

有表里证,有表证就是有恶寒或者恶风,有里证就是五苓散证,其中,有没有表证都不影响对五苓散证的判断和五苓散的运用。

渴欲饮水是汗多津伤;水入则吐,是胃对水的消化吸收功能障碍,这也是仅仅靠饮水不能解决汗多所致津伤的原因,这也正是用五苓散的指征。

五苓散可以增强胃对饮入之水的消化吸收,水被人体吸收利用了,就不会水入则吐了,同时人体的津液也得到了补充,因为汗多津伤导致的阴虚也得到纠正,口渴、烦躁、发热的表现也可以消除,人体会恢复正常的出汗和小便。

【原文五】

病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散。若不差者,与五苓散。(141)

【讲解】

应以汗解的是太阳病,太阳病的病因是寒邪,特征是恶寒与发热并见。寒邪收引、凝滞,侵袭肌表,束缚人体的卫气,卫气不能温分肉而致恶寒,发热是因为寒邪束表,卫气向外抗邪,正邪斗争所致。

治疗宜用辛温发汗散寒,有汗的用桂枝汤,无汗的用麻黄汤。

病在太阳,不用辛温发汗散寒的治法,反而以冷水潠之,含水喷洒叫潠,就是用冷水喷洒浇灌以退热,相当于现在的冰镇等物理降温方法,等于是以寒治寒。

泽泻

性寒,味甘、淡,归肾、膀胱经

利水渗湿,泄热

肉上粟起,就是受寒以后汗孔收缩,起鸡皮疙瘩。表寒郁闭更重,寒郁化热,病人出现烦、口渴,但热不重,故渴也不甚,原文认为可以用文蛤散治疗。

文蛤,即海蛤之有文理者,味咸性寒,可清热生津止渴利水,用于热盛津伤的口渴,但没有解表散寒作用,故对本证不适合,柯韵伯先生认为是《金匮要略》中的文蛤汤,即大青龙汤去桂枝加文蛤,可供参考。

如果用文蛤汤治疗不好的,可与五苓散,但并不是文蛤汤治疗不好的都可用五苓散,而必须有五苓散证。

【原文六】

本以下之,故心下痞,与泻心汤。痞不解,其人渴而口燥,烦,小便不利者,五苓散主之。(156)

【讲解】

这条原文前后的条文比较集中地在讨论“痞”。

如前面的第149条是半夏泻心汤证的痞、第152条十枣汤证也有心下痞硬满、第153条也有心下痞、第154条是大黄黄连泻心汤证的痞、第155条是附子泻心汤证的痞;

后面的第157条是生姜泻心汤证的痞、第158条是甘草泻心证的痞、以及159、160、161、163、164、165等条文中都有痞。

原文谓“本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解”,是说病人的主要表现是心下痞,而且这个痞不是五个泻心汤证。

这条原文没有说明痞的形成原因,但综合上述有关痞证的条文,痞的形成原因大多源于误治,其中有误下,也有误汗。

结合前面对五苓散证的讨论,成因是过汗伤津。

渴、烦、小便不利并见,是津伤化源不足的表现。

心下痞是因为口渴而饮水,胃对水的消化吸收功能障碍,饮入之水停留胃中所致,这也是仅仅靠饮水不能解决津伤的原因,这也正是用五苓散的指征。

五苓散可以增强胃对饮入之水的消化吸收,水被人体吸收利用了,就不会痞了,同时人体的津液也得到了补充,因为津伤导致的口渴、烦躁、小便不利的表现也可以消除。

心下痞,渴而口燥,烦,小便不利并见,没有阳明里热炽盛表现者,是五苓散证。

【原文七】

太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之。但以法救之,渴者,宜五苓散。(244)

【讲解】

太阳病的脉象为寸缓关浮尺弱,结合起来,应该是浮缓弱,其实就是太阳中风的脉象,临床表现有发热汗出,恶寒,心下痞,不呕。

“发热汗出,恶寒,脉浮缓弱”,是太阳中风的表现;“不呕”,是没有传入少阳的特征;“心下痞”,不是太阳中风的表现,可能是太阳中风没有用桂枝汤,反而误下所致。

白术

性温,味甘、苦;归脾、胃经

补气健脾,燥湿利水,固表止汗,安胎

如果没有误下的经过,病人从恶寒变成不恶寒,还出现口渴,那就是发热汗出不恶寒,口渴,这是阳明病的特征,是从太阳中风变成阳明病了,可以用白虎汤治疗;如果同时有便秘、腹部胀满疼痛、潮热谵语等表现者,则是承气汤证。

“小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦也。”

这是胃热迫津外泄,从小便而出,因为津液从小便排泄得多,所以到肠道的津液就少,就形成了肠燥便干。

这种便秘是杂病,不是伤寒,只有便秘,甚至十余日不大便,但并无其他痛苦,也就是没有阳明病的临床表现,相当于临床所见的习惯性便秘,可以用麻子仁丸治疗。

“渴欲饮水,少少与之。但以法救之,渴者,宜五苓散。”

这一段可以参考第71条的解释。但并不是见到口渴就是五苓散证。

【原文八】

霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。(386)

【讲解】

霍乱,即剧烈的呕吐下利。

基本表现有剧烈的呕吐下利、发热、口渴欲水、饮水后还是呕吐下利、口渴、小便不利、头痛身痛。

其中五苓散证的要素为发热、渴欲饮水,水入则吐,小便不利。

下利和呕吐的性质相同,就是胃对水的消化吸收功能障碍,饮入之水不能及时消化吸收被人体所利用,对丧失的津液进行补充,而是停留在肠胃道,轻的会呕吐,重的会下利。

头身疼痛,可以是表证,也可以是其他的原因,无论有无,不影响五苓散的运用。

用白饮和服五苓散后,胃对水的消化吸收功能增强,再多饮暖水,水分被吸收进入人体,不会聚积在胃肠道,所以就不会呕吐下利;

并且,水分被吸收进入人体,对丢失的津液进行补充,津液恢复,阴虚得到纠正,则口渴、发热、小便不利等津伤阴虚所导致的症状自然消失。

如果霍乱呕吐下利,有中焦虚寒表现,口不渴的,是理中丸证。

【原文九】

假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》条文31

【讲解】

五苓散主要的作用是增强胃对饮入之水的消化吸收,以此补充人体因为多汗损失的津液,并防止水在胃肠道的聚积。

瘦人脐下有悸,是身体本身虚弱,对水的消化吸收功能也弱,容易形成积水;吐涎沫,是胃中积水不消的表现;癫眩,是水饮上犯清窍。

此水也”,这是唯一明确指出有水用五苓散的原文。这里的水,一是胃中的积水,一是其他部位也有水。

茯苓

性平,味甘、淡;归脾、肾、心经

利水渗湿,健脾,宁心安神

用五苓散,一方面促进胃中的水进入血液,另一方面也促进其他部位的水,也就是潴留在组织间隙的水分进入血液,增加肾的血流量,使尿液生成增加,排出体内多余的水分。

后世用五苓散利水,主要是用的这一作用。所以五苓散确实也有利水作用。不过,五苓散用来利水,剂量要加大。

【原文十、十一】

脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便、发汗,五苓散主之。《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治第十三》条文4

渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治第十三》条文5

【讲解】

这两条原文和第71条、74条相同,只是将其放在了杂病的治疗中。

五苓散”方证总结

五苓散主要在于补充津液:通过加强胃对饮入之水的吸收功能来补充人体的津液。

五苓散证是汗出过多导致的津伤,因津伤阴虚而导致发热、口渴、小便不利;也可有胃对水的吸收功能出现障碍的表现,水入则吐、心下痞、吐涎沫等,甚至呕吐下利并见。

对于汗多导致的津伤,津伤导致的阴虚,主要的措施是补充水分,中医没有静脉补液的途径,只能通过饮水来补充,而饮水能否达到补充人体水分的目的,关键在于胃对饮入之水的吸收功能。

轻度的伤津,胃本身对水的吸收功能是正常的,少少饮之就可以,如第71条的前半段;重度的伤津,加上胃本身对水的吸收功能下降、变弱,就需要用五苓散帮助胃对饮入之水进行及时的消化吸收。

说五苓散是补充津液的可能会比较费解,因为五苓散并不是养阴生津的方,如果说五苓散是中医的补液疗法,可能理解起来会容易些。

一、五苓散证有以下要素

有伤津的原因,汗出过多。

有津伤的表现,口渴、小便不利。

有津伤导致阴虚,阴虚导致内热的表现,如发热、脉浮或浮数;或者有胃对饮入之水消化吸收障碍的表现,如水入则吐、吐涎沫、心下痞、甚至呕吐下利等。

排除阳明里热炽盛的可能。

五苓散证的形成原因是因为大汗出导致的津伤,和西医所说的高渗性脱水相似,也可以通过补液治疗。

二、和阳明病的区别

阳明病里热炽盛也可以出现发热、汗出、口渴、小便不利等症状,和五苓散证很相似。

阳明病是热盛导致的汗出,有里热炽盛的特征,如发热很高,口渴饮水多,欲凉饮,舌质红苔黄燥,脉浮滑或滑数等。

桂枝

性温,味辛、甘,归肺、心、肾、肝经

发汗解表,温经脉,助阳气

五苓散也有利水的作用,可以用于水肿、小便不利等水饮内停之证。

三、用量问题

五苓散,用于补充津液,促进胃对饮入之水的消化吸收的时候,用量很小,每次是1方寸匕,折合成现在的用量是1克左右;

用于利水,治疗水饮内停的水肿、小便不利时要加大剂量。

“五苓散”的特异性方证

(一)大汗之后,脉浮、小便不利、微热、消渴者,五苓散主之。

说明:

即原文第71条后半段。

特异性方证构成要素:

伤津的原因:大汗。

伤津的表现:小便不利、消渴。

伤津导致阴虚,阴虚导致内热的表现:脉浮、微热。

(二)大汗之后,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。

说明:

即原文第72条。

特异性方证构成要素:

伤津的原因:大汗。

伤津的表现:消渴。

伤津导致阴虚,阴虚导致内热的表现:脉浮数。

(三)大汗之后,发热,烦,渴欲饮水,水入则吐者,五苓散主之。

说明:

即原文第74条。

特异性方证构成要素:

伤津的原因:大汗。

伤津的表现:渴欲饮水。

伤津导致阴虚,阴虚导致内热的表现:发热、烦。

胃对饮入之水消化吸收障碍的表现:水入则吐。

(四)大汗之后,其人渴而口燥,烦,小便不利,心下痞者,五苓散主之。

说明:

即原文第156条。

特异性方证构成要素:

伤津的原因:大汗。

伤津的表现:渴而口燥、小便不利。

伤津导致阴虚,阴虚导致内热的表现:烦。

胃对饮入之水消化吸收障碍的表现:心下痞。

(五)大汗之后,发热,渴欲饮水,呕吐下利者,五苓散主之。

说明:

即原文第386条。

特异性方证构成要素:

伤津的原因:大汗。

伤津的表现:渴欲饮水。

伤津导致阴虚,阴虚导致内热的表现:发热。

胃对饮入之水消化吸收障碍的表现:呕吐、下利。

(六水肿,小便不利,舌淡苔白,无明显寒热之象者,五苓散主之。

说明:

即《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治篇第十二》第31条。

特异性方证构成要素:

有水的表现:水肿、小便不利。

舌象:舌质淡苔白。

排除因素:无明显寒热之象。无寒象是为了排除真武汤证和肾气丸证;无热象是为了排除猪苓汤证。

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