急性胰腺炎的治疗，特别是伴有多种并发症的SAP的治疗是涉及外科、消化内科、急诊科、重症医学科、感染科、介入科、营养科、康复科等多个学科的复杂问题，应采用多学科协作诊治的模式。急性胰腺炎的早期治疗主要包括液体治疗、镇痛与营养支持、针对病因和早期并发症的治疗。1. 急性胰腺炎患者的液体治疗：早期液体治疗可改善组织灌注，需在诊断急性胰腺炎后即刻进行。SAP患者可采用目标导向的治疗模式，应反复评估血流动力学状态以指导液体滴注。乳酸林格液、生理盐水等晶体液可作为液体治疗的首选。开始时，推荐以5～10 ml·kg－1·h－1的速度进行液体治疗，过程中应警惕液体负荷过重导致的组织水肿及器官功能障碍。目前，液体治疗成功的指标尚未统一，可参考早期目标导向治疗的复苏目标，包括尿量>0.5 ml·kg－1·h－1、平均动脉压>65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、中心静脉压8～12 mmHg、中心静脉血氧饱和度≥70%。另外，动脉血乳酸、血清尿素氮水平及血细胞比容的下降亦提示复苏有效。对持续存在低血压的急性胰腺炎患者，可在液体复苏过程中或之后给予去甲肾上腺素提升血压。【推荐意见1】确诊急性胰腺炎的患者应使用晶体液，以5～10 ml·kg－1·h－1的速度即刻进行液体治疗（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
2. 急诊内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreato graphy，ERCP）治疗指征与时机：胆道系统结石是急性胰腺炎的常见病因。多年来，急诊ERCP治疗是否有助于缓解胆源性急性胰腺炎的病情尚存在争议。目前，不推荐对预测为轻症的急性胰腺炎患者行急诊ERCP治疗。APEC研究结果证实，急诊ERCP亦无助于缓解预测为SAP患者的病情。目前认为，急诊ERCP仅适用于胆源性胰腺炎合并胆管炎患者，且应在患者入院24 h内完成。对于存在持续性胆道梗阻的患者亦可考虑ERCP治疗，手术时机可放宽至入院后72 h内。【推荐意见2】急诊ERCP无助于缓解胆源性急性胰腺炎的病情，仅适用于急性胰腺炎合并胆管炎及持续胆道梗阻的患者（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。
3. 急性胰腺炎患者的镇痛治疗：疼痛是急性胰腺炎的主要症状，缓解疼痛是临床重要的治疗目标。明显疼痛的急性胰腺炎患者应在入院24 h内接受镇痛治疗。阿片类药物和非甾体抗炎药等均曾用于急性胰腺炎患者的镇痛治疗，但各种镇痛药物用于治疗急性胰腺炎有效性和安全性的证据有限，目前鲜见针对急性胰腺炎镇痛治疗的共识和指南。有研究者发现，对于非气管插管患者，盐酸二氢吗啡酮的镇痛效果优于吗啡和芬太尼。对于需要长期大剂量阿片类药物治疗的SAP和CAP患者，可考虑使用硬膜外镇痛。另有研究者发现，ICU内接受硬膜外镇痛治疗的急性胰腺炎患者的30 d内病死率更低。目前推荐对急性胰腺炎患者按照围手术期急性疼痛方式（全身给药与局部给药联合，患者自控镇痛与多模式镇痛联合）进行镇痛治疗。【推荐意见3】镇痛是急性胰腺炎的重要辅助治疗措施，可能改善患者预后，应根据病情合理选择镇痛药物与方式（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）。
4. 急性胰腺炎患者的营养支持治疗：有研究结果显示，相较于肠外营养，肠内营养对于不同严重程度的急性胰腺炎患者是安全、可耐受的，可降低感染性并发症、MODS和死亡的发生率。患者对鼻胃管和鼻空肠管的耐受性，以及操作后并发症发生率和病死率无显著差异。Meta分析结果显示，鼻胃管有较好的安全性和可行性。相较于鼻空肠管，鼻胃管的放置更便捷，但当患者存在胃排空延迟或幽门梗阻时，应使用鼻空肠管。多项Meta分析结果支持急性胰腺炎发病24 h或48 h内启动肠内营养；48 h内启动肠内营养比延后启动更有效，表现在感染及器官功能障碍发生率和病死率更低等方面。一项纳入205例急性胰腺炎的多中心随机对照试验比较了24 h和72 h内启动肠内营养的有效性及安全性，发现二者住院期间感染发生率及病死率无显著差异，说明早期启动肠内营养是安全的。针对急性胰腺炎患者饮食成分的研究有限，已证实低脂、软食是安全的，氨基酸型相较于短肽型或整蛋白型营养制剂无显著临床获益。【推荐意见4】在胃肠功能耐受的情况下，应尽早开展经口或肠内营养（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。
【推荐意见5】对于不能经口进食的急性胰腺炎患者，肠内营养效果优于肠外营养（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。
5. 高甘油三酯血症性急性胰腺炎的早期治疗：与其他原因引起的急性胰腺炎相比，高甘油三酯血症性急性胰腺炎的临床表现更严重。急性胰腺炎合并静脉乳糜状血或血甘油三酯>11.3 mmol/L可明确诊断。除急性胰腺炎的常规治疗外，针对高甘油三酯血症性急性胰腺炎的早期治疗应包括禁食水≥24 h后的饮食调节，使用降血脂药物及其他辅助降脂手段［小剂量低分子肝素、胰岛素、血脂吸附和（或）血浆置换］实现血脂的控制。早期控制甘油三酯水平是否影响急性胰腺炎并发症发生率与病死率仍有争议。目前，推荐尽快将甘油三酯水平降至5.65 mmol/L以下。【推荐意见6】急性胰腺炎合并静脉乳糜状血或血甘油三酯>11.3 mmol/L可诊断高甘油三酯血症性急性胰腺炎，需采用综合治疗手段以快速降低甘油三酯水平（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
6.ACS的早期处理：SAP患者可合并ACS，当腹内压>20 mmHg时，常伴有新发器官功能障碍，是急性胰腺炎患者死亡的重要原因之一。ACS的治疗原则是及时采用有效的措施降低腹内压，包括增加腹壁顺应性，如使用镇痛药、镇静药、肌松药等；清除胃肠内容物，如采用胃肠减压、灌肠、使用促胃肠动力药等方式；避免过量液体滴注，并引流腹腔或腹膜后积液等，如经皮穿刺引流（percutaneous catheter drainage，PCD）。不建议在急性胰腺炎早期将ACS作为开腹手术的指征。【推荐意见7】ACS是急性胰腺炎患者早期死亡的重要原因，需采用包括增加腹壁顺应性、清除胃肠内容物、引流腹腔及腹膜后积液等综合措施降低腹内压，不建议早期行开腹手术（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
7.急性胰腺炎患者的预防性抗菌药物使用：急性胰腺炎的治疗中，是否应预防性使用抗菌药物一直存在争议。研究结果显示，预防性使用抗菌药物不能降低胰周或胰腺感染的发生率，反而可能增加多重耐药菌及真菌感染机会。因此，对于无感染证据的急性胰腺炎，不推荐预防性使用抗菌药物。对于可疑或确诊的胰腺（胰周）或胰外感染（如胆道系统、肺部、泌尿系统、导管相关感染等）的患者，可经验性使用抗菌药物，并尽快进行体液培养，根据细菌培养和药物敏感性试验结果调整抗菌药物。【推荐意见8】不推荐常规使用抗菌药物预防胰腺或胰周感染（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。
8.急性胰腺炎的药物治疗：现阶段仍缺乏针对急性胰腺炎的特异性药物。有关蛋白酶抑制剂及胰酶抑制剂，如生长抑素及其类似物在急性胰腺炎中的治疗价值尚缺乏高质量的临床证据。中药（大黄、芒硝及复方制剂，如清胰汤、大承气汤等）有助于促进患者胃肠道功能恢复，减轻腹痛、腹胀症状，可选择使用。急性胰腺炎的后期治疗主要针对其各种局部并发症。在此阶段，患者仍可能存在器官功能障碍。持续的器官功能障碍是患者预后不佳的独立危险因素，显著增加外科处理风险。急性胰腺炎的后期并发症主要包括PP、WON、出血、消化道瘘等。无症状的PP及WON无需处理，而WON合并感染是外科处理的主要对象。1.感染性胰腺坏死（infected pancreatic necrosis，IPN）的诊断：IPN包括早期的ANC合并感染及后期的WON合并感染。及时准确的诊断是后续治疗的重要依据，发热、腹痛等症状对IPN诊断有较强的提示作用。部分感染严重的患者可出现全身情况恶化，出现肾功能不全、呼吸功能不全、凝血功能异常，甚至循环不稳定等。动态监测白细胞计数、C‑反应蛋白、IL‑6、降钙素原等实验室指标有助于IPN的诊断及疗效判断。有研究者认为，降钙素原可对IPN患者总体预后进行早期和可靠的评估。影像学检查对判断感染范围、评估严重程度及选择后续治疗措施有至关重要的作用，其中CT检查结果示“气泡征”是IPN诊断的直接证据。不推荐采用常规行细针穿刺抽吸检查明确是否存在感染。【推荐意见9】急性胰腺炎患者出现发热、腹痛、全身状况恶化等感染症状时应考虑IPN可能（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
【推荐意见10】建议对怀疑IPN的患者行包括降钙素原在内的炎症指标检测及CT检查以辅助诊断。不建议对怀疑IPN的患者常规行细针穿刺抽吸检查（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。
2.IPN的治疗：IPN是急性胰腺炎后的严重并发症，约有30%的坏死性胰腺炎患者出现继发感染，病死率达30%。IPN的主要治疗手段包括应用抗菌药物、PCD或内镜下穿刺引流、外科视频辅助清创或内镜下清创及开腹手术。应用抗菌药物是治疗IPN的重要手段，对考虑IPN的患者应经验性使用抗菌药物，并尽快进行体液细菌培养，根据药物敏感性试验结果调整抗菌药物，以减少耐药菌的产生。PCD或内镜下穿刺引流对部分患者有效，可使其免于进一步的手术治疗。目前，视频辅助清创与内镜下清创等微创手术逐渐成为IPN手术的主流方式。开腹手术可作为微创治疗失败后的补充手段。【推荐意见11】IPN是急性胰腺炎的严重并发症，常需手术治疗。抗菌药物及穿刺引流可使部分患者免于手术。微创清创逐渐成为IPN手术的主流方式，开腹手术可作为微创治疗失败后的补充手段（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
3.IPN的手术策略：目前认为IPN的首选干预策略为“Step‑up”方式，即首先进行穿刺引流，对引流效果不佳的患者依次进行视频辅助清创和开腹手术。随着内镜技术的进步，内镜下“Step‑up”手术的使用逐渐增多。穿刺引流的优势在于以较小的创伤迅速改善患者的全身情况，为后续治疗创造条件。但部分IPN患者经过积极支持治疗后，器官功能正常，全身状态良好，无需通过PCD改善患者的全身情况；另外，部分患者缺乏安全穿刺入路或预计PCD效果不佳，亦可不拘泥于“Step‑up”策略，直接进行手术治疗。【推荐意见12】IPN患者的治疗以“Step‑up”策略为主（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。
【推荐意见13】部分经严格选择的病例，可直接行手术治疗（证据等级：低；推荐轻度：强烈推荐）。
4.外科与内镜“Step‑up”的选择：近年来，对于外科“Step‑up”与内镜“Step‑up”的对照研究较多。总体上，两者在病死率与严重并发症发生率方面无明显差异。内镜治疗的优势在于降低胰瘘及切口疝的发生率，但内镜清创操作次数较多，不适用于所有IPN患者。对于两侧结肠后间隙及盆腔腹膜后区域感染的处理，外科“Step‑up”更具优势。另外，内镜治疗需专门器械及有经验的术者操作。现阶段，外科“Step‑up”仍为多数中心IPN治疗的首选。【推荐意见14】外科或内镜“Step‑up”手术各具优势。现阶段，外科“Step‑up”仍为多数中心IPN治疗的首选（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。
5.经皮及内镜下穿刺引流的指征与时机：影像学或内镜引导下穿刺置入引流管是控制胰腺或胰周感染的重要措施。PCD可在超声或CT引导下进行，首选经腹膜后路径穿刺；内镜下引流通常经胃壁或十二指肠壁进行。在急性胰腺炎病程的早期是否可行引流治疗目前仍存在争议。一般认为，对于高度可疑或确诊的胰腺坏死感染，即使尚未形成完整包裹，若药物治疗效果不佳，PCD仍是控制感染安全、有效的措施。有研究者认为，早期行内镜下引流同样安全。对于合并ACS的急性胰腺炎患者，若存在大量腹腔或腹膜后积液，应考虑穿刺引流以降低腹内压；发病后期，对于因压迫消化道或胆道而引起症状的局部并发症亦可行引流治疗。【推荐意见15】胰腺或胰周感染是PCD和内镜下穿刺引流的重要指征，可在急性胰腺炎病程早期进行（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
【推荐意见16】对于存在大量腹腔或腹膜后积液合并ACS的急性胰腺炎患者，亦可进行穿刺引流；应早期（<72 h）拔除引流管，以减少继发感染（证据等级：低；推荐强度：一般性推荐）。
6.IPN的手术时机：手术时机是决定IPN患者预后的重要因素。研究结果显示，早期手术患者的病死率在50%以上，而延迟手术可降低患者并发症发生率及病死率。因此，国内外指南均明确指出，IPN手术治疗的干预时机应延迟至发病4周后。但目前有关IPN延迟手术的证据均来自开腹手术实践，在微创治疗日益普及的今天，手术时机是否需要调整仍待多中心、前瞻性研究结果证实。【推荐意见17】目前IPN的手术干预时机为急性胰腺炎发病4周后（证据等级：中；推荐级别：强烈推荐）。
7.胰瘘与胰管断裂综合征的处理：胰瘘多由各种原因引起的胰管破裂所致，其治疗原则以通畅引流和抑制胰腺分泌为主，必要时可行内镜和外科手术治疗。20%～40%的坏死性胰腺炎患者可伴有胰管部分或完全的中断，WON患者合并胰腺与胰管断裂综合征（disconnected pancreatic duct syndrome，DPDS）的比例最高。胰管的完整性可通过MRCP进行评估。目前，对于DPDS尚无统一的治疗标准。2018年欧洲内镜指南指出，WON经腔内引流术后，建议长期留置双猪尾塑料支架，以减少液体积聚再发风险。当发生部分主胰管破裂时，可考虑用支架对破口进行桥接，主胰管完全破裂可考虑EUS引导下主胰管引流。如内镜手术失败或再次发生液体积聚，可选择手术治疗，方式包括胰腺远端切除术和Roux‑en‑Y引流。【推荐意见18】DPDS患者首选内镜下治疗（证据等级：中；推荐级别：强烈推荐）。
8.急性胰腺炎后门静脉、脾静脉血栓形成及胰源性门静脉高压的处理：门静脉、脾静脉血栓形成在急性胰腺炎患者中的发生率约为13%，严重者可导致肝功能衰竭、门静脉高压、脾脏和肠道坏死等。血栓形成与胰腺坏死位置和程度有关。有研究者发现，门静脉、脾静脉血栓形成后，抗凝治疗并未提高血管再通率，反而增加出血的发生率。因此，不建议对急性胰腺炎后门静脉及脾静脉血栓形成患者行抗凝治疗。胰源性门静脉高压，又称左侧门静脉高压，多由急、慢性胰腺炎导致。多数胰源性门静脉高压无明显临床表现，可随访观察。少数患者表现为上消化道大出血，除对症止血治疗外，积极处理胰腺原发疾病是治疗的关键，对反复出血者，可考虑行脾切除术。对合并严重脾功能亢进的患者，可行脾动脉栓塞或脾切除术。【推荐意见19】急性胰腺炎后门静脉、脾静脉血栓常见，可表现为左侧门静脉高压症状，无需抗凝治疗（证据等级：低；推荐级别：一般性推荐）。
9.急性胰腺炎后肠瘘、腹腔出血的处理：急性胰腺炎后发生的肠瘘以结肠瘘常见，多由胰液腐蚀或手术操作等原因引起，治疗方式包括通畅引流及造口转流手术。腹腔出血的患者建议先行血管造影检查明确出血部位，如为动脉性出血，则行血管栓塞术治疗。如未明确出血部位或栓塞术失败、出血持续者，可行手术治疗。【推荐意见20】约1/5的急性胰腺炎患者会进展为RAP，针对病因的治疗有助于预防急性胰腺炎复发（证据等级：中；推荐级别：强烈推荐）。
【推荐意见21】胆源性胰腺炎合并胆囊结石的患者，推荐尽早行胆囊切除术（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐）。
【推荐意见22】急性胰腺炎患者康复后需进行规律随访，及时发现并治疗急性胰腺炎的远期并发症（证据等级：弱；推荐级别：一般性推荐）。
来源：节选自《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》，中华外科杂志2021 年7 月第59 卷第7 期
