陕西省名中医裴瑞霞主任医师从肝论治糖尿病合并冠心病验案一则
近年来，我国糖尿病患者数量急剧增长，随着病程的延长，糖尿病易引发大血管病变，其中，糖尿病合并冠心病是糖尿病最严重的并发症之一，是糖尿病患者致死致残的主要原因。研究显示，冠心病在2型糖尿病合并症中发生率约占55%，是非糖尿病人群的2—4倍，在糖尿病患者死亡原因中，约80%死于糖尿病心脏病，其中70%是死于糖尿病性冠心病。在导致的心血管死亡方面，糖尿病和冠心病具有“1+1>2”的协同效应，因此必须给予足够重视。
糖尿病合并冠心病临床表现可见胸闷憋气、心前区疼痛、心慌气短等症，严重时还会引起心律失常、心力衰竭、无症状性心肌梗死等，属中医学“胸痹”、“心悸”、“心痛”、“真心痛”等范畴，临床上糖尿病合并冠心病可称为“消渴病胸痹”。
现代医学认为其发病可能与血糖、胆固醇、甘油三脂及游离脂肪酸浓度增高、血液黏度增加、脂质沉积，血小板黏附和聚集等因素引起动脉粥样硬化、血管狭窄、动脉痉挛有关，继而出现心肌供血、供氧不足等一系列临床症状，从而导致冠心病的发生和发展。西医以控制血糖、血压、改善血脂代谢、抗血小板等对症治疗为主。中医药以整体观念、辨证论治为指导，在改善糖尿病合并冠心病的症状体征、减少心绞痛发作，调节糖、脂代谢紊乱，改善心电图、心功能，提高心肌对缺血、缺氧的耐受性等方面具有独特的优势。
裴瑞霞主任为陕西省名中医，全国名中医高上林学术经验继承人，秦晋高氏内科学术流派代表性传承人，擅用经方、名方诊治内科常见病及疑难杂症，尤其对糖尿病及其并发症的研究，形成了独具特色的理论体系及诊治方法，临床疗效颇为显著。笔者有幸跟师侍诊，聆听其教诲，获益颇多，现分享老师从肝论治糖尿病合并冠心病验案一则。
医案实录
患者某男，59岁，2020年04月16日初诊。患者以“发作性心慌、胸闷痛不适伴头昏乏力3年余，加重2年”为主诉就诊。患者有2型糖尿病病史13年余，长期血糖控制不稳定，多次于我科住院治疗调整降糖方案，现予以口服二甲双胍片，阿卡波糖及皮下注射德谷胰岛素，目前血糖控制良好。3年前，患者无明显诱因突发心前区不适，出现心慌、胸闷，偶感胸痛，伴头昏乏力，活动后加重，休息或自服速效救心丸后症状缓解，此后上述症状时有发作，每次发作时服药后症状均可较快缓解。2年前症状加重，至当地医院行冠状动脉造影检查，结果提示冠状动脉狭窄程度达60%-70%，未做支架置入手术，遂寻求中西医结合治疗，再次于我科住院治疗，经对症治疗后，患者症状好转出院，嘱患者遵医嘱规律用药，建议定期复查。
刻下症：发作性心慌、胸闷，偶感胸痛不适，伴头昏乏力，口干多饮，视力下降、视物模糊，纳眠可，大便正常，夜尿2-3次。
患者既往有冠心病、心律失常、频发室性早搏、高血压病3级、高脂血症、动脉粥样硬化等病史，长期口服厄贝沙坦片、琥珀酸美托洛尔片、单硝酸异山梨酯缓释片、阿托伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片等药物，血压控制良好。
有吸烟、饮酒史25余年。
查体：身高178cm，体重85kg，BMI 26.83kg/m2，血压140/90mmHg，心率70次/分，律齐。舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦细。
辅助检查：心电图提示窦性心律，ST段及T波呈缺血改变。心脏彩超示：左室舒张松弛性减低，收缩功能正常。
西医诊断：糖尿病合并冠心病，高血压病3级。
中医诊断：消渴病胸痹，证属气滞心胸、痰瘀交阻证，
治则：疏肝行气、活血止痛，
选方以柴胡疏肝散加减，处方如下：醋柴胡10g，香附15g，川芎10g，陈皮12g，麸炒枳壳12g，白芍15g，炙甘草6g，川楝子10g，知母15g，厚朴10g，桑叶10g，郁金15g。上药取颗粒剂6付，每天1付，分早晚饭后开水冲服。西医治疗方案不变，监测血糖，预防低血糖。嘱患者低盐低脂糖尿病饮食，调畅情志，避免劳累。西药继服。
二诊：2020年04月23日，患者诉心慌、胸闷、头昏、视物模糊等明显改善，口干口渴减轻，仍感乏力，上方去知母、桑叶、郁金，加桂枝6g，黄芩6g，党参15g，6剂。
三诊：2020年04月30日，患者精神明显转佳，偶有心慌、胸闷不适，效不更方，上方继服12付。
该患者依从性好，之后每隔2周复诊1次，均以上方随症加减，2020年07月02日7诊时，患者诉心慌、胸闷已很少发作，偶感口干口渴、口苦，纳眠可，大便正常，夜尿1-2次。舌暗红苔白略厚，脉沉细。证属肝胃郁热兼血瘀证，治以滋阴清热、行气活血，调整方为北沙参小柴胡汤加减，具体用药如下：北沙参15g，醋柴胡10g，姜半夏10g，甘草6g，黄芩10g，龙胆10g，川芎10g，白芍15g，牡丹皮15g，郁金15g，厚朴10g，砂仁6g，6付，服法同上。
07月09日8诊，患者服药1周后，诉全身轻松，心慌、胸闷等症基本消失，此后患者仍坚持2周规律来门诊复诊，老师继以北沙参小柴胡汤、柴胡疏肝散灵活选方随症加减，患者病情平稳。
直至2021年06月10日再次复诊，患者满心欢喜，诉平素心慌、胸闷症状甚少发作，余无明显不适，病情持续稳定，1月前于当地医院复查冠状动脉造影检查，结果提示冠状动脉狭窄降至30%-40%，为求达到长期获益，患者目前仍于门诊规律口服中药，嘱其保持心情舒畅。
按语：糖尿病合并冠心病常见于“消渴”久病后并发“胸痹”“心悸”等。中医学认为，肝主疏泄，调畅气机，在志为怒，性喜条达而恶抑郁，人体气血、津液、营养精微的运行，都与肝的疏泄、气机调畅息息相关。《石室秘录·五脏生克》说：“肝木未尝不能生土，土得木以疏通，则土有生气矣”。《血证论·脏腑病机论》说：“木之性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。肝气郁滞，疏泄不及，脾枢失运，脾的运化转输功能必然因之而低下，日久产生湿痰瘀热诸浊，瘀积于脉络之中，宗气不畅，心血为之痹阻，常致胸痹、心痛等。其次，肝与心为相生脏，生理上肝藏血以济心，并濡养筋脉；病理上，肝失藏血，不能濡养心脉，则易导致心脉拘挛疼痛，此外，胸痹心痛发作时，在肝经循行的胸、胁、肩、背等部位有放射痛。
本案患者因消渴病病程日久，加之家中突遇不幸之事，而致肝气郁结，气机不畅，肝木横克脾土，脾胃运化失司，痰浊内生，血行瘀滞，心脉痹阻，故而出现胸闷、心慌；肝郁乘脾，易致脾气虚，脾气虚则清阳不升，湿邪内生，故出现头昏乏力；脾虚易生痰湿，湿浊阻滞，气机不通，津液不能上承而致口干口渴；肝郁易化火，以致耗伤肝阴，肝开窍于目，阴虚目窍失养，郁热上熏目络，故视物模糊、视力下降。
四诊合参，辨为气滞心胸、痰瘀交阻证，治宜疏肝行气、活血通络为法，方选柴胡疏肝散加减。本方中柴胡善调肝气，散郁结，升达清阳，醋炒以增强疏肝行气之效，使气行则血行，为治胸中血瘀证之良药，为君药。香附为“气中之血药”，善理气疏肝而止痛，川芎为“血中之气药”，活血行气、通脉止痛，二药相合，助柴胡以解肝经之郁滞，并增行气活血止痛之效，共为臣药。枳壳宽胸散结、行气化痰，与柴胡相合，一升一降，畅达全身气机，并奏升清降浊之效。佐以陈皮行气和胃、燥湿醒脾、化痰。白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛，且甘草还可调和诸药。配以知母、川楝子滋阴清热、敛阴止痛。厚朴行气除满、健脾和中。醋郁金行气解郁、活血止痛。桑叶归肺、肝经，具有轻宣向上之特点，可清肝明目，调理气机。诸药合用，使之恢复肝的调达疏泄，气血阴阳平衡。研究表明，疏肝理气、活血通络法可以调节神经内分泌，抑制血小板黏附性和聚集性，对抗血栓形成，调脂稳斑，扩冠，增加冠状动脉血流量，改善心肌供血供氧等作用。
此后2诊至6诊，患者服药后症状改善明显，方药对症，效不更方，故在原方基础上稍作调整，至7诊时，经两月余的中药治疗，患者诸症大减，心慌、胸闷等基本消失，偶感口干口渴、口苦，考虑肝郁日久，伤阴耗气，阴虚生内热，热像明显，故以滋阴清热、行气活血为主，方选小柴胡汤加减，配以白芍、丹皮、郁金凉血活血、敛阴清热，龙胆、川芎清泄肝经郁热、兼以行气活血，加厚朴、砂仁行气健脾和胃，以防清热滋阴之品苦寒，恐有败胃之虞。
2021年06月10日复诊，经过1年余的中药治疗，患者病情稳定，未再发作，复查冠状动脉造影，结果提示狭窄程度大大降低，这正凸显了中医药治疗本病的独特优势。
裴老师辨治本病有以下特点：一是根据“脏腑气机学说”之理论，认为本病多责之肝失疏泄、气机紊乱；二是认为本病病位虽在于心，然其基本病机为肝气失和，湿、痰、瘀、郁等诸邪相互搏结于脉络，从而导致的心脉痹阻。故治疗上遵循“治病必求其本”的思想，以畅达气机、调节全身气血阴阳为要旨，疏肝行气贯穿于治疗始终；三是遵循“人体失和，百病由生”的基本病机，临证时遵古而不泥于古，善用经方而又不拘一方，选方经典，往往都能方药对症，且药简价廉，量小力专；四是注重辨证论治，因人制宜，治疗时重视整体，兼顾他脏，调整气血阴阳平衡，使其达到“阴平阳秘“的状态；五是注重对患者的心理疏导，往往能达到事半功倍的效果。
来源：西安市中医医院