指南与共识|胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识(2018版)——中华医学会外科学分会胆道外科...
通信作者：全志伟
中华医学会外科学分会胆道外科学组
中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会
胆囊良性疾病；胆囊切除术；并发症；腹痛；腹泻；专家共识
胆囊切除术自1882年德国医师Langenbuch首次实施以来，经过100多年的发展，已成为胆道外科 最常见的手术。胆囊良性疾病为外科常见病、多发病，虽然胆囊切除术尤其是腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短等优点，但仍有一定比例的并发症发生。术后长期存在以腹痛、腹胀、腹泻为主要症状的胆囊切除术后并发症容易被外科医师忽略，一定程度影响患者术后的生活质量。因此，有必要对胆囊切除术后腹痛、腹胀、腹泻的诊断与治疗策略进行规范，通过文献汇总、专家讨论后形成共识，利于指导胆道外科医师的临床工作。基于此，中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会组织相关专家经过多次研讨，制订了《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识(2018版)》(以下简称共识)。本共识中胆囊切除术专指因胆囊良性疾病行单纯胆囊切除术(达芬奇机器人手术系统、腹腔镜及开腹手术)，不包括因其他肝胆胰等疾病联合行胆囊切除术的手术。
本共识循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照GRADE系统进行分级，证据等级分高、中、低、极低4级，推荐等级分强烈推荐和一般性推荐两级[1]。
1 胆囊切除术后Oddi括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛诊断与治疗原则
1.1 胆囊切除术后胆源性腹痛与Oddi括约肌功能障碍的诊断
胆囊切除术后部分患者有持续性或发作性上腹痛，文献报道其发生率为23.8%〜37.0%[2-3]。胆囊切除术后腹痛大多为胆源性腹痛，其诊断标准为:疼痛位于腹上区和(或)右季肋区，并符合以下条件：(1)疼痛逐渐加重至稳定水平，持续30min或更长时间。(2)发作间歇期不等(不是每天发作)。(3) 疼痛影响患者日常活动或迫使患者急诊就医。(4)与排便相关性不明显(<20%)。(5)改变体位或抑酸治疗后疼痛无明显减轻(<20%)。支持条件包括：(1)伴恶心和呕吐。(2)疼痛放射至背部和 (或)右肩胛下区。(3)夜间剧烈腹痛。排除胆总管残余结石、残余胆囊结石、胰腺炎及其他腹腔器质性疾病，胆源性腹痛主要因胆管Oddi括约肌功能障石导(sphincter of Oddi dysfunction，SOD)造成[4-5] 。 黄志强院士曾指出：胆囊切除术后，胆囊与Oddi括约肌之间原有的协调作用受到破坏，括约肌呈痉挛状态，胆汁不易排出，胆总管扩张，管壁张力增高，出现右季肋区痛，其中胆总管壁的张力在疼痛发生中 起“扳机”作用[6]。胆管SOD通常是指Oddi括约肌 功能异常伴有(或可引起)胆源性腹痛、肝酶升高、胆总管扩张等。目前国际上通用罗马IV标准，诊断必须包括以下所有条件[4] ：(1)符合胆源性疼痛的诊断标准。(2)肝脏转氨酶升高或胆总管扩张，但非同时存在。(3)无胆管结石或其他结构异常。支持标准有：(1)淀粉酶或脂肪酶正常。(2)括约肌压力测定(sphincter of Oddi manometry，SOM )异常。(3)肝胆核素显像异常。
胆囊切除术后患者出现腹上区疼痛，首先要排除是否由器质性疾病引起。通过详细询问病史和体格检查，然后进行常规的肝脏、胆道及胰腺相关血清学检查和腹部影像学检查，必要时行胃镜及放射性核素肝胆闪烁照相[5,7-8]。腹部影像学检查首选超声和CT检查，而MRCP和EUS检查则可提供更全面的信息，准确评估胆管直径同时排除胆管损伤、硬化性胆管炎等其他疾病[9]。ERCP检查仅适用于需要行SOM或内镜下治疗的患者。2014年发表的SOD评价预测因素和干预研究结果显示：对于无客观证据的患者，SOM结果与其临床特征无相关性，此类患者的主观表现并不能可靠预测其 SOM结果，且括约肌切开术并不比安慰治疗有益，因此，对此类胆源性疼痛患者不推荐行ERCP检查 及治疗[10]。
推荐意见1：胆嚢切除术后患者发生典型的胆源性腹痛时，通过询问病史、体格检查、血液化验及必要的腹部影像学检查排除器质性疾病后可拟诊断为SOD。诊断推荐使用罗马IV标准。(证据等级： 中级;推荐等级:一般性推荐)
1.2 胆囊切除术后SOD的治疗
胆囊切除术后SOD的治疗策略应根据罗马IV 标准选择治疗手段，轻型患者可临床观察或药物治疗，临床观察及药物治疗无效后，可行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)[11]。部分胆源性腹痛患者，无肝脏转氨酶升高、胆管扩张等客观证据，应属于发作性功能性腹痛，EST并不能减轻其疼痛，因此，这类患者不建议行EST治疗，应首选药物治疗[12-13]。该推荐意见仍需我国大样本高质量的临床研究结果予以证实。
治疗SOD的临床常用药物包括钙通道拮抗剂、胃肠动力调节药物、硝酸酯类药物、抗抑郁药及中药等。匹维溴铵是作用于消化道局部的高选择性钙通道拮抗剂，研究显示其能有效抑制Oddi括约肌痉挛，作用强度呈剂量依赖性，且可降低胆囊切除术后患者的胆总管压力[13]。匹维溴铵无抗胆碱能活性，无心血管系统不良反应，安全性与安慰 剂相似[14]。三环类抗抑郁药可有效缓解患者的腹痛症状[15-16]。
保守治疗无效且EST失败的患者可考虑行外科Oddi括约肌成形术，EST后腹痛症状复发也是外科括约肌成形术的指征。括约肌成形术通常经胆囊管插管进入胆管可有助于确认Oddi括约肌，行括约肌纵行切开后将括约肌复合体袋状缝合。括约肌成形术的手术创伤大、存在十二指肠液向胆管内反流等风险。目前尚无研究结果直接比较外科手术和EST的临床疗效，两种方法均适用时，通常首选内镜治疗[17-18]。
推荐意见2：SOD确诊后轻型患者可临床观察或药物治疗。药物治疗无效者建议行EST治疗； 无肝脏转氨酶升高、胆管扩张等客观证据的发作性功能性腹痛患者，不推荐行ERCP检查及治疗，建议口服钙通道桔抗剂、胃肠动力调节药物、硝酸酯类、抗抑郁药及中药等。(证据等级：中级；推荐等 级：强烈推荐)。EST治疗失败者可考虑行外科 Oddi括约肌成形术。(证据等级：中级；推荐等级： 一般性推荐)
2 胆嚢切除术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻的原因及处理原则
胆囊具有存储、浓缩胆汁的功能。胆汁进人肠道后可以乳化脂肪，并与脂肪酸结合，形成水溶性复合物，促进脂肪吸收。胆囊切除术后，胆汁不能有效浓缩和规律排放，降低了肠腔内胆汁酸的浓度及胆盐含量。术后SOD患者由于括约肌功能障碍，胆道压力升高，胆汁排空缓慢。这些因素都会导致患者术后出现不同程度的腹胀、腹泻等消化不良症状。 随访开腹或腹腔镜胆囊切除术后2〜24个月患者，40%〜50%存在1〜2项腹部症状，如腹胀、消化不良等[19-20]。有文献报道胆囊切除术后可新发腹泻、排便频率增加以及大便松散等症状[21-23]。术后1周 新发腹泻发生率约为25.0%，术后3个月新发腹泻发生率约为5.7%[24]。腹泻的发生可能与胆囊切除术后胆汁流人肠道的节律与流量变化及胆汁酸吸收不良相关[19,21-23,25]。由于胆汁持续进人肠道，未被吸收的胆汁酸成分增加，尤其是脱氧胆酸和鹅脱氧胆酸可以刺激肠黏膜分泌水分和电解质增多，促进肠道蠕动增加[6]。进食脂肪类食物后，由于缺乏胆汁协助消化、吸收，可导致脂肪泻。上述原因导致胆囊切除术后患者出现腹胀、腹泻等消化不良症状，可 通过促进胆汁分泌和补充消化酶治疗。常用药物有复方阿嗪米特肠溶片等，因其含有利胆成分阿嗪米特，能高效促进胆汁分泌利于脂肪类食物的消化和吸收;含有3种胰酶及二甲硅油，能促进消化、快速消除腹胀。已有的研究结果显示:复方阿嗪米特肠溶片治疗胆囊切除术后常见的消化不良症状有效 率>70%[26]。如果胆囊切除术后腹泻明显，还需考虑是否合并肠易激综合征，结合排便频率及粪便形态等进行综合评估，并根据患者情况予以解痉剂 (如匹维溴铵等)对症治疗[23,27]。
推荐意见3：胆嚢切除术后腹胀、腹泻等消化功能紊乱症状常见，可能与手术改变胆汁排泄、浓缩规律相关。在排除其他器质性疾病的前提下，可以通过补充消化酶、促进胆汁排泄、肠道钙离子拮抗剂等药物对症治疗。(证据等级：中级；推荐等级：一般 性推荐)
3 残余小胆嚢和残余胆嚢结石
残余小胆囊及残余胆囊结石是胆囊切除术后并发症，其原因主要与胆管解剖变异、术中胆囊三角解剖困难以及术者技术不熟练等相关。由于残余小胆囊内黏膜仍具有分泌功能，是胆囊继发感染及结石复发的基础，反复炎症及结石刺激还可能引起反复发作的胆囊炎、Mirizzi综合征甚至癌变，因此，应引起临床医师的重视[28-29]。
对于胆囊切除术后再次出现胆囊炎相关症状，如右季肋区痛、发热等，均应考虑残余小胆囊及残余胆囊结石的可能，但应注意排除胆管结石、消化性溃疡等疾病。腹部超声、EUS检查有一定诊断价值，CT、MRCP检查是诊断残余小胆囊及残余胆囊结石的主要影像学手段。对于诊断明确的残余小胆囊及残余胆囊结石，手术是首选治疗手段。但因反复炎症发作，其局部解剖较困难，手术应精细操作。明确残余小胆囊及残余胆囊结石的解剖位置和胆总管的走行，谨防胆管损伤的发生，同时注意术中行快速冷冻切片病理学检查排除癌变可能。胆囊切除术后残余小胆囊及残余胆囊结石的处理仍应以预防为主。术前严格把握手术适应证、精准评估及术中精细操作以避免残余小胆囊及残余胆囊结石。对于腹腔镜手术中胆囊三角解剖极为困难者应及时中转开腹，并及时行术中胆道造影检查。
推荐意见4：胆囊切除术后残余小胆囊及残余胆嚢结石应以预防为主;对于诊断明确的患者建议再次手术治疗。(证据等级：中级；推荐等级：强烈 推荐)
4 胆嚢切除术后胆总管残余结石的诊断及处理原则
胆囊切除术后胆总管残余结石大多因为术前漏诊继发性胆总管结石，或术中操作使胆囊内的小结石进入胆总管内所致。对于胆囊切除术后近期内出现胆管炎相关症状时，如腹痛、发热、黄疸等，在排除胆道损伤因素后，应考虑胆总管结石残留的可能。 胆总管残余结石的诊断主要依靠影像学检查。目前MRCP检查是诊断胆总管残余结石最为有效的影像学手段[30]。MRCP检查能精确了解胆总管结石的具体情况以及手术区域情况，如结石位置、大小、数量及胆管有无变异等，有助于评估手术难度和选择具体的手术方式。对于临床上B超检查不能排除，但又高度怀疑胆总管结石者，可行MRCP检查。
对于明确诊断的胆总管残余结石，胆总管直径<8mm且结石较小时，内镜球囊扩张取石是首选治疗手段。胆总管扩张直径>8mm，应充分考虑是 否需要保留Oddi括约肌功能的问题，胆总管探查手术是合适的选择，首选手术方式为腹腔镜胆总管切开取石术[31,33]。
推荐意见5：胆嚢切除术后近期出现胆管炎相关症状时，应及时行腹部超声、CT及MRCP等检查。胆总管残余结石一旦诊断明确应及时处理，根据患者具体情况选择内镜或手术治疗。(证据等 级：中级;推荐等级:强烈推荐)
5 结语
腹腔镜胆囊切除术及开腹胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病(胆囊结石、胆囊息肉及胆囊炎等)最为常见的手术方式，在基层医院得到普遍应用。在微创技术快速发展的同时，存在部分手术适应证把握不严，治疗不够规范，并发症处理不够及时、合理等情况。因此，希望通过本共识的制订，能够指导临床工作规范有序进行，及时、规范处理并发症，减轻患者痛苦，提高生命质量！
参考文献略
中华医学会外科学分会胆道外科学组，中国医师协会外科医师分会 胆道外科医师委员会.胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家 共识(2018 版)[J].中华消化外科杂志，2018，17(4):325⁃328. DOI: 10.3760 / cma.j.issn.1673⁃9752.2018.04.001.
Section of Biliary Surgery， Branch of Surgery， Chinese Medical Association; Chinese Committee of Biliary Surgeons. Expert consensus on diagnosis and treatment of common complications after cholecystectomy (2018 edition) [ J] . Chin J Dig Surg， 2018， 17 ( 4 ) : 325⁃328. DOI: 10. 3760 / cma.j.issn.1673⁃9752.2018.04.001.
(收稿日期:2018-03-23)
(本文编辑：赵蕾、陈敏)