经验积累（2021.10.7）：肺内边缘如此光滑的实性结节会是什么？

前言：我们在判断肺内实性肿块或结节是良性还是恶性时，最主要的影像特征有两个方面：一是病灶边缘是否光滑，如果边缘光滑说明侵袭性不明显，容易是良性的；二是增强CT有没有强化，如果强化不明显，说明血供不丰富，容易是良性的。但我们却需要警惕今天分享的这种疾病，它也多可表现为质地不硬、收缩乏力、强化不明显、边缘光滑等，但它的性质将让你大吃一惊！

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患者，某A，男性，71岁，病史中未诉有吸烟史。检查发现左下叶实性结节入院。症状不明显，血化验检查如下：

肿瘤筛查指标中的CEA与CA724高于正常。我们先来看其左下叶病灶的CT图像：

上图示病灶在左下叶，红色所指的与绿色箭头所指的是两个病灶，不相连的，实性结节

上图也示病灶是两个的，小的与大的之间有间隙的。大的病灶呈长方形似的

上图见主病灶长方形，边缘平直且光滑，没有毛刺、分叶或胸膜牵拉，粉色箭头示小病灶，在主病灶边上

上图示主病灶边缘非常光滑，膨胀性不明显

上图似乎边缘有点磨玻璃，但这可能是病灶横断面扫到组织相对较少或较薄的地方，其实并不是磨玻璃成分

上图是病灶下缘的样子

这样的病灶应该是良性可能性大的多，纵隔窗上又是如何的呢？

纵隔窗上也是很光滑的，据CT报告其强化也不明显：

左下病灶在增强CT中强化不明显，但有肺门区肿大淋巴结，而且近3厘米大。同事叫我看片子的时候，本来只先看左下病灶处，以为是良性结节。但翻到肺门区，发现有如此大的肿大淋巴结，那这个原发灶则肯定是恶性的了！我们先来看纵隔窗的淋巴结情况：

主动脉弓下有淋巴结，但不大

隆突下未见明显肿大淋巴结

左肺门区淋巴结肿大

肺门区淋巴结挤压附近肺血管，但似乎示见肿瘤侵犯破坏血管壁

淋巴结巨大，部分包绕肺血管，但仍未见明显侵犯血管壁

肺血管受压明显，气管内壁感觉也是光滑的

以上诸图均示肿大淋巴结挤压肺血管，但未见确切侵犯破坏，支气管内壁也感觉是光滑的，没有肿瘤突向管腔

这样质地不硬，缺乏收缩力的原发灶，实性的，但却有明显的淋巴结转移，我首先想到的是小细胞肺癌，但小细胞肺癌容易广泛的纵隔淋巴结转移而且融合成团，这个病例只有肺门区的肿大淋巴结，不是特别符合。另外一个就是类癌，不典型类癌可以质软，缺乏破坏力，但却是恶性的，会转移。

主管医生安排了为其手术，先做了左下叶病灶的楔形切除，术中快速切片报告：

结果是低分化癌，不排除小细胞癌。那么若能确认小细胞癌，其实也不必一定再进一步切下叶了，但因为有不确定性，主刀医生权衡后仍为其进一步进行了肺叶切除并清扫淋巴结，术后石蜡病理结果示：

结果还是小细胞肺癌！

临床上我们容易见到小细胞原发灶不大，但广泛的纵隔淋巴结转移，甚至远处转移的，而且中央型多见，这时候，诊断不难。但若病灶是周围型，淋巴结肿大又不明显或不广泛，而原发灶又像这样边缘光滑的，还真倒容易误诊。之前碰到过一例小细胞肺癌是下面这样的：

左上叶簇状实性小结节，呈堆积状。开始时也没有能考虑到肺癌，是因为随访后病灶增大，经过穿刺活检确诊为小细胞肺癌。其实今天这个病例也是堆积的，也是两处病灶，只是挨的近而已。所以以后如果碰到“实性结节堆积状”的，边缘光滑缺乏收缩力或膨胀性的、周围又没有炎性渗出改变的，我们要考虑到其小细胞肺癌的可能性，而且可能性不小！