【第七期辅导课系列】 透过影像识病毒
第七期肺部影像诊断系统培训
2020.12.17辅导课
辅导老师：冯连彩
1
病例1
采莲:
影像特点？大家说一下
金豆:
两肺多发斑片状磨玻璃影，外围胸膜下为主，边缘模糊，部分腺泡结节，支气管增厚
超爱Brazil:
双肺多发磨玻璃影，胸膜下为主，小叶内间质，受累
错过:
两肺多发斑片状磨玻璃影，小叶间质及小叶内间质增厚，外围胸膜下为主
吉尔粑粑:
双肺多发磨玻璃影，有沿支气管血管束分布，部分实变，
嘻嘻🤭:
两肺多发斑片影，靠近胸膜下为主。边缘模糊。
蔡磊:
和外围胸膜间隙有，不符合病毒。沿支气管血管束走
采莲:
临床又有啥特点？
金豆:
发烧 咳嗽
采莲:
青年男性、急性病史、发热、咳嗽、咽痛、常规抗炎无效
超爱Brazil:
起病急
吉尔粑粑:
青年男性，急性起病，高热
采莲:
影像特点：病灶沿支气管血管束分布 ,GGO+实变，小叶内间隔增厚，支气管无增粗,边界模糊,部分沿胸膜下分布
哪几种可能？也就是鉴别诊断？
金豆:
细菌 病毒 真菌 支原体
彭君:
累及间质为主，病毒感染可能
谷华:
支气管肺炎，病毒，支原体，已经抗炎无效
吉尔粑粑:
非典型病原体或病毒
超爱Brazil:
病毒，支原体
采莲:
下面是以前南边老师分析：
1、感染：间质分布——病毒、支原体，支原体一般树芽征明显，累及小气道多，小气道壁增厚更明显，而且临床轻，不太支持
2、血管炎：需要相关病史
3、肺水肿：心脏不大，无胸水、无中央间质增厚、小叶间隔增厚，不太支持
4、PAP：病史影像表现都不支持
徐超:
支原体临床症状更轻些，支气管璧多增厚，而且临床症状也不支持
采莲:
大家再分析一下。
金豆:
病毒感染
超爱Brazil:
病毒
me:
病毒感染
徐超:
年轻男性，典型流感症状，分布以支气管束伴磨玻璃，多见流感病毒。
采莲:
说一下重症流感的定义
甲型流感病毒性肺炎：
病理表现：
H1N1和H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10（P－10）、单核细胞趋化蛋白－1、白细胞介素6和8（L－6，L－8）等，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。
采莲:
重症高危人群
1．年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并症）
2．年龄＞65岁的老年人
3．伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或HV感染等致免疫功能低下）；
4．肥胖者［体重指数（ body mass index，BM）大于30，BMI＝体重（kg）／身高（m）2
5．妊娠及围产期妇女。
采莲:
熊老师说过，老，慢，孕，胖，容易重型流感肺炎
尤其胖子们注意了
采莲:
重症流感的定义
出现以下情况之一者为重症病例
1. 持续高热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛
2. 呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；
3. 神志改変：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等
4. 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；
5. 合并肺炎
6. 原有基础疾病明显加重。
危重症流感的定义
出现以下情况之一者为危重病例
1．呼吸衰竭
2．急性坏死性脑病
3．脓毒性休克
4．多脏器功能不全
5．出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。
采莲:
这些都是指南内容
重症流感病毒肺炎的肺部影像
以双肺多发磨玻璃影及实变影为主要表现，可合并少量胸腔积液，典型的H1N1双肺支气管血管束分布为主伴GGO，部分可表现为外围胸膜下分布。随病程发展，部分患者出现实变及纤维化。
本病例以支气管血管束分布为主，伴GGO，符合典型H1N1肺炎表现
2
病例2
采莲:
影像特点？
巴伟:
叶段分布实变影及磨玻璃影，内见支气管气象
衡妈:
右下肺大片实变+磨玻璃，膨胀感
elegant baby:
右肺地方实变影，磨玻璃影，病灶内见支气管征
me:
右肺下叶背段，下基底段实变加GGo，以胸膜下分布为主，外重内轻，可见支气管征
金豆:
右肺下叶实变影，边缘模糊，内可见支气管，管壁部分狭窄；白细胞不高
嘻嘻🤭:
复查，病灶范围明显增大，右肺下叶大片状致密影＋GGO，小叶内间质增厚，病灶内支气管部分显示扩张
彭君:
右肺下叶胸膜下分布为主，实变+GGO及网格,支气管管壁增厚，由外向内进展
蓝天白云:
右肺下叶实变，GGo，小叶内间隔增厚，以胸膜下分布为主，外重内轻，可见支气管征，淋巴细胞降低
我还是我:
多发实变伴GGO，支气管管壁增厚
采莲:
细网格征
采莲:
实变周围GGO内仍有细网格征
进展快
采莲:
急性病史，年轻男性
常规抗炎治疗效果不佳，白细胞计数偏低
采莲:
4.28：右下前外基底段，胸膜下实变影，边缘模糊，周围GGO，内有细网格征
5.2复查：快速进展，实变影密度更高，范围更广，叶间裂膨隆，支气管走行基本自然，远端有阻塞，周围磨玻璃影加重，内有细网格征，病灶起源于外周，朝周围，内带蔓延，支持以间质为主的炎性病变。
采莲:
大家考虑啥？
大家可以说是啥病毒？
大雄:
腺病毒
我还是我:
腺病毒
秋水:
腺病毒
金豆:
腺病毒
采莲:
结果：腺病毒感染
诊断：腺病毒肺炎
采莲:
吴婧老师当时发言：
考虑腺病毒1.年龄符合（年轻人多见）2.症状符合（急性起病，发热病史）3.实验室支持（白细胞下降，淋巴细胞比例降低），4.实变为主，单叶为主。5.最重要的，有结节影。
鉴别，第一军团，少见一点。第二支原体肺炎，间质改变，树雾不明显，多小气道壁增厚更明显，要排序，排第二，还有结节影少见一点。
大雄:
要鉴别鹦鹉热吗
藏客:
腺病毒，结节影很重要啊
采莲:
鹦鹉热也需要鉴别，病史很重要的
徐超:
发病年龄，临床病史，抗生素有效，发展速度，都是与鹦鹉热鉴别
采莲:
腺病毒是一种双链DNA病毒，具有50多种确定的血清型，占儿童所有呼吸道感染的5％~10％。它可以引起呼吸道上皮细胞溶解，并影响细支气管末端。腺病毒多见于儿童。成人腺病毒主要见于年轻男性。相对于其他病毒性肺炎（如流感及冠状病毒），腺病毒累及实质明显，故影像实变较明显。
腺病毒在年龄上具有特点，该病例符合其好发年龄。影像上以实变为主，分布与新冠肺炎外周及小叶分布不同。
3
病例3
采莲:
大家说一下影像特点
金豆:
两肺多发斑片状密度影，支气管血管束走行，部分融合，似乎周围有晕，水痘？
超爱Brazil:
双肺散在实变影，结节，支气管管壁
一如故香:
多发结节，部分融合，片状高密度影
彭君:
多发点晕为主，及实变伴磨玻璃，像水痘
我还是我:
点晕征，水豆～疱疹病毒感染
me:
两肺多发斑片状密度影，沿支气管血管束走形，部分融合，周围有晕
采莲:
想问一下，大家觉得是随机分布还是支气管血管束分布？
金豆:
支气管血管束
一如故香:
小叶中心结节，腺泡结节
秋水:
多发小结节，部分融合
谷华:
随机
巴伟:
随机
金豆:
武子:
双肺多发结节及斑片状高密度影，结节支持水痘，斑片状影有点不解
徐超:
covid几乎不形成微小结节形态
采莲:
这个当时有争议，有的认为是随机，有的认为是支气管血管束
me:
支气管血管束
彭君:
支气管血管束
吉尔粑粑:
双肺多发结节影，沿支气管血管束分布，部分实变，
采莲:
我觉得像支气管血管束
金豆:
随机 属于血播
金豆:
这个是气道来源
秋水:
支气管血管束
我还是我:
支气管血管束
采莲:
双肺见多发微结节影，斑片影，大小不一，形态类似，随机分布？感觉大多沿支气管血管束，部分外带胸膜下，多数结节边缘见边界模糊磨玻璃影，呈点晕征，小叶间隔增厚。右肺中叶、下叶可见大片实变影，边缘有磨玻璃影，密度不均，可见支气管气象。右肺下叶实变影靠近胸膜下。
总体考虑小叶核心及外带胸膜下分布。
错过:
点状影，中间亮化明显，考虑水痘病毒可能
采莲:
大家还记得点晕征疾病谱吗？
衡妈:
熊大语录：
先看点晕征（不完全疾病谱）：
1.肿瘤
血管原发肿瘤：血管肉瘤（右房）、上皮样血管内皮瘤、血管内淋巴瘤（大B）
转移瘤：消化生殖系统转移，关注绒癌、恶黑、肠癌
2.感染
真菌：荚膜组织胞浆菌
病毒：疱疹病毒
结核
3.血管炎
4.寄生虫病
5.PCH/PVOD
采莲:
大家一定背下来，我觉得屡试不爽
本例诊断：有水痘病史，考虑水痘病毒性肺炎
人疱疹病毒是大型DNA病毒，可引起原发（急性）或非原发（慢性或潜伏）感染。包括1型和2型单纯疱疹病毒(HSV)、3型水痘带状疱疹病毒、4型EB病毒、5型CMV病毒、6型和7型疱疹病毒未命名、8型卡波西肉瘤相关病毒。
1）单纯疱疹病毒
HSV肺炎在健康个体中很少见，通常是局部的，在免疫功能低下的患者多见。下呼吸道受累有两种可能的途径：吸入或将口咽感染扩展到下呼吸道系统，以及败血症患者的血行扩散。HSV感染在病理评估中可显示三种肺部受累形式：坏死性气管支气管炎，坏死性肺炎或间质性肺炎。影像常为双侧对称磨玻璃影，间质分布小网格影，胸水常见。
2）3型 水痘病毒（α疱疹病毒）
水痘带状疱疹病毒感染（即水痘）通常是儿童的自限性良性疾病。但是，传播的水痘带状疱疹病毒感染可能导致9％~50％的死亡率，而肺炎是最常见和最严重的并发症。淋巴瘤患者以及免疫功能低下或怀孕的患者感染的风险增加。水痘感染的诊断通常可以根据临床发现（皮疹，肺部症状和与水痘患者的接触史）来确定。影像特点：常为结节（1cm以内小结节）伴晕征。
3）4型 巨细胞病毒CMV（β疱疹病毒）
CMV是常见的人类病原体，通常在免疫功能正常的患者中引起无症状感染或轻度流感样症状。但在免疫受损的患者中引起危及生命的肺部感染。移植和长期糖皮质激素治疗是重要的危险因素。在接受移植的患者中，T细胞介导的感染反应诱导了肺部表达的抗原，导致严重的坏死性肺炎。
采莲:
这些是新冠肺炎书上的鉴别诊断
4
病例4
采莲:
影像特点？
金豆:
新冠
me:
新冠肺炎？
张晓刚:
胸膜下多发磨玻璃影 covid
宗十七、:
胸膜下分布为主 多发磨玻璃影，
新冠
采莲:
1、分布：
采莲:
采莲:
金豆:
两肺多发 ，胸膜下为主 ，无叶段分布特点
me:
双侧胸膜下磨玻璃
elegant baby:
胸膜下
流心明智:
外周胸膜下分布为主 多发磨玻璃影
窦锐芳:
胸膜下分布为主 多发磨玻璃影
超爱Brazil:
胸膜下分布，
我还是我:
双肺多发毛玻璃改变，长轴与胸膜平行，小叶内间质改变，考虑病毒性肺炎，新冠
采莲:
难道只有胸膜下吗？
彭君:
胸膜下及沿支气管血管束分布，磨玻璃 伴网格，新冠可能
采莲:
外带胸膜下，小叶核心（沿支气管血管束）分布；双侧，多发病灶
采莲:
2、密度：
巴伟:
磨玻璃
金豆:
磨玻璃为主
采莲:
采莲:
采莲:
GGO为主，有实变趋势；GGO边缘有的模糊、有的清楚；
采莲:
3、病灶长轴：？
金豆:
胸膜平行
me:
胸膜平行
吉尔粑粑:
与胸膜平行
采莲:
与胸膜平行为主
部分长轴与支气管一致；
采莲:
3、GGO细网格征？
有细网格征吗？
彭君:
有
采莲:
宗十七、:
采莲:
有血管增粗吗
me:
有
采莲:
采莲:
我觉得大家都太熟悉了
我没给病史大家都诊断了
诊断：新冠病毒肺炎
采莲:
南边总结新冠肺炎特点：
1、好发部位：外围胸膜下、小叶核心区域；
2、分布特点：双侧、多发病灶，下肺多见；
3、密度：单纯GGO或实性+GGO为主；
4、病灶长轴：与胸膜平行为主，部分长轴与支气管一致；
5、病灶边缘：GGO模糊、清楚；实性病变边缘清楚、平直；
6、GGO细网格征；
7、反晕征；
8、含气支气管征；
9、病灶内血管增粗征；
10、未见明显树芽征、空洞征、胸水；少许中央间质轻微增厚；
采莲:
再重温一下，希望我们不再碰到，那段艰难的岁月，我们挺过来了
采莲:
相关知识
病毒性肺炎
病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症；
引起健康宿主肺炎的常见病毒为：
甲乙型流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒等
引起免疫低下或免疫抑制宿主（如骨髓移植、器官移植）肺炎的常见病毒为：
巨细胞病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、人腺病毒等
DNA病毒：
人腺病毒（HAdV)
水痘-带状疮疹病毒（VZV)
人类博卡病毒
巨细胞病毒（CMV)
EB病毒
RNA病毒：
呼吸道合胞病毒（RSV)
人类偏肺病毒UMPV
人副流感病毒（HPIV)
冠状病毒（SARS,MERS)
人鼻病毒（HRVs）
汉坦病毒
病毒肺炎模式图（图片来自网络）
先复习一下肺解剖：
肺实质:肺泡和肺泡壁具有交换功能的含气间隙及结构；
肺间质：支气管和血管周围.小叶间隔.肺泡周围.脏层胸膜.结缔组织所组成的肺支架和间隙；
脏层胸膜发展小叶间隔发展小叶内间隔
支气管血管束增粗；
网格、小叶间隔、小叶内间隔增厚；
小叶间隔包含静脉淋巴和结缔组织；
小叶内包括结缔组织，增厚后肺泡间隔挤压；
间质背景（小叶间隔增厚、小叶核心结节）
常见病毒肺特点：
高热，呼吸道症状明显，进展多迅速，吸收稍慢，快进慢出（其他类感染较一般病毒间质受累晚些）
非叶段分布(多叶段）；
后期纤维化.表现支气管血管扭曲.肺结构改变；
磨玻璃病变.(重力分布少.部分病毒肺A增粗不明显）
可见支气管与细支气管管壁增厚（小儿多见）
边界不清的小叶核心结节（直径4-10mm的气腔结节，多累积呼吸性细支气管）
空气潴留（细支气管炎、小气道闭塞，活瓣效应）
支气管血管束周围分布的斑片状磨玻璃影、马赛克征弥漫分布的磨玻璃影；
小叶间隔增厚及小叶内间质增厚（小叶内间质受累边界般较清楚）；
可有气腔实变、小叶性实变影（间质受累背景可存在）胸腔积液，空洞，快速增大淋巴结，坏死，结节肿块形态少见；支气管壁增厚不明显（成人）.
病毒一般演变过程：
病毒肺没有特别特异性的影像表现，而影像所反映出的表现，除分布外，影像形成基础均代表病毒当时所累及位置及不同时期；
病毒沿着支气管蔓延，在大气道引起上感症状，影像无特殊，直到末端的细支气管炎，累及终末细支气管可表现树芽征、空气潴留；
累及呼吸性细支气管，表现不是树芽，而是模糊的小叶核心结节；
周围间质的累及，可以是磨玻璃，大网格和小网格（小叶间隔小内间隔增厚）；而到肺泡，引起水肿，出血，表现为渗出、实变；
发展历程：
气管--上皮和周围间质的炎症.
肺内--细支气管，呼吸性细支气管炎，间质林巴细胞浸润
肺泡内出血、水肿、透明膜等。
腺病毒ADV
早期可实变，可小叶核心结节，边界清楚或模糊，单侧受累多见，空气潴留马赛克灌注（小儿多见，发生年龄更年轻）腺病毒累及实质明显，因此影像表现实变明显；
带状疱疹肺炎一般有细胞免疫缺陷(移植后、艾滋病等）
水痘、CMV病毒.麻疹病毒肺炎都易出现结节，(病理为出血坏死结节）
鼻病毒（低温病毒）感染肺少见，可破坏呼吸道上皮屏障，导致血管通透性和粘液分泌增加；
呼吸道合肥病毒RSV，引起儿童下呼吸道感染，多见1岁之内婴幼儿引起细支气管炎和肺炎；
常见CT表现：小叶中心结节（边界可清可模糊）磨玻璃影.实变，支气管壁增厚.多双侧非对称分布.
人副流感病毒HPIV，婴幼儿重要呼吸道病原，常见CT表现：
磨玻璃影，实变，部分见小叶核心结节支气管壁增厚
人类偏肺病毒HMPV，双肺多发边界不清小叶核心结节及磨玻璃影；
SARS状病毒，病理改变，
早期：纤维素渗出、透明膜形成脱屑性肺炎及灶性肺出血.
机化期：肺泡内含细胞性的纤维黏液样渗出物及肺泡间隔的成纤维细胞增生.部分纤维增生、导致肺纤维化甚至硬化。
巨细胞病毒CMV，多见免疫缺陷、移植等，磨玻璃常见多弥漫分布部分表现微小结节.多发微小结节多1-5mm.气腔实变.下肺多见.
水痘是由水痘一带状疮疹病毒（VZV)所致的一种原发性、急性、传染性皮肤病，其传染性很强，临床上以水疱样皮疹为特征；
成人水痘更容易引起肺炎，症状可轻可重，少数会死亡，水痘传染性高，主要在冬春季。后期同样可以继发细菌感染，成人水痘较为少见，成人水痘的症状较小儿为重，高热，全身症状显著，皮疹较多。
肾移植术后发生VZV感染与应用大剂量免疫抑制剂剂有关；
成人水痘肺炎多发生于淋巴瘤和免疫缺陷者；水痘可以出现健康成人；
常见CT表现.
多发1-10mm边界清或不清结节、磨玻璃晕征.结节可融合.可有2-3mm钙化，一般在治疗疹是后消退。
H1N1甲型流感病毒
多见免疫正常患者，临床流感症状明显；
常见CT表现：双肺支气管血管束分布，弥漫GGO，可伴小叶间隔增厚，部分表现为外周胸膜下分布，支气管壁增厚不明显，小叶核心结节不常见。
新冠肺炎：
流行病史
好发部位：外围胸膜下、小叶核心区域；
分布特点：双侧、多发病灶，下肺多见；
密度：单纯GGO或实性+GGO为主；
病灶长轴：与胸膜平行为主，部分长轴与支气管一致；
病灶边缘：GGO模糊、清楚；实性病变边缘清楚、平直；
GGO细网格征；
反晕征；
含气支气管征；
病灶内血管增粗征；
未见明显树芽征、空洞征、胸水；少许中央间质轻微增厚。
整理：戴李华
审核：杨宏刚 徐 晓