（原创）重症高渗高血糖综合征的急诊急救？
“内科课本上写了一句话，抢救重症DKA（糖尿病酮症酸中毒）是一门艺术。这门艺术的关键点在补液、补胰岛素，控制钠、钾、葡萄糖浓度。高渗高血糖（HHS）综合征失液量大于DKA，死亡率大于DKA，抢救的关键点不仅包括了补液、补胰岛素及电解质，还包括了休克的早期识别，要求更高的血糖控制。抢救重症HHS更是一门艺术，与死神的博弈。”
从患者入急诊科开始。（急诊门诊确实留下了很多。）
患者男，56岁，于1月1日因呼之不应9小时入院。
既往糖尿病，肺结核病史。
入急诊后辅助检查如下
血气
颅脑及胸部CT：脑萎缩及脑白质脱髓鞘；右肺上叶多发支气管扩张、双肺慢性肺炎。
电 肾、肝功：葡萄糖36.79、尿素氮12.69、肌酐212.52、钠135；尿常规酮体1 、葡萄糖4 ；PCT 0.65；BNP 心肌标志物正常，凝血正常；血常规：白细胞20.37、中性粒18.52、中性粒比例90.90。
心电监护：心率132次/分，血压147/77mmhg。体温39℃。
因为我是7号才收到病人，只能以上帝视角去分析这个病历。为什么7号才收到，慢慢讲。这可能牵扯到急诊和神内的较量。
患者有意识障碍、高热入院，电解质除了血糖特别高，没有导致患者昏迷的原因。
所以急诊内科给予了患者第一个医嘱，胰岛素50 盐水50泵入。
请了神经内科会诊。
神经内科不能排除脑梗，建议磁共振。
病人肯定是磁共振不了的，所以继续在急诊内科治疗。
现在分析门诊的第一步处理，有很大的问题，包括对实验室检查和影像学的解读。
首先，患者高热，肺部感染导致的可能性大。
患者血糖36.97，可以是停用胰岛素或其他原因导致的。
从血糖这点，患者血糖36.98血钠135，患者的血钠的降低值和血糖升高值不对称。
也就是说患者本该因为稀释钠接近120的，但是钠没有那么低，患者实际钠浓度接近150，患者实际是处于高渗透压状态的，有效渗透压极高。
患者肌酐高，心率快，乳酸高，所有都指向患者有效液体量不足。
所以第一步应该给予患者补液。
事出反常必有妖。
在这个情况下，给予胰岛素泵入，快速降低血糖，会明显的加重休克，加重病情。
血气中的渗透压是假的。
患者昏迷的原因，患者酸中毒、能量供应、缺氧等都不足以导致患者昏迷，最可能原因就是患者脑细胞失水。脑室增大！
所以最重要的点脑细胞失水！！！
问题来了，脑细胞失水，那么降低血糖就可以恢复脑细胞失水。
所以前后出现了矛盾。
那现在是该降低血糖还是不该降低血糖？
这个问题就像，是先救命还是显让病人醒？
肯定是救命，所以内科课本上建议首先恢复血容量。
这就是先抗休克，先盐扩容的原因。
1—2小时内快速输入1000～2000ml液体。
休克纠正后，缓慢降低血糖用胰岛素泵。
降低血糖的值，有两个一个是13.9在DKA时，另外一个是16.7在HHS时，为什么会出现两个数值？
还要重新回顾患者的症状，昏迷？
DKA的昏迷原因和HHS的昏迷原因是不同的。
这两个病的病因也是不同的，DKA是绝对的胰岛素缺乏，酸中毒导致昏迷；HHS可以认为就是高血糖导致的昏迷。
这个高血糖为什么会导致昏迷，这要说到一个特殊的结构，那就是血脑屏障。
在高血糖患者，脑内血糖会随着外周的血糖升高，但是有个最高值，就是16左右。
所以想让患者醒，把血糖降到16左右，抗休克必须是前提。
所以这个病人的昏迷是血糖导致的，这个病人的血糖要控制在16。
1.1号又给予了舒普深治疗。给予额外1000ml电解质。（这两个医嘱是最重要的。）
1.2号
看数据都开始好转，但是患者出现了新的问题。
患者醒了，开始胡言乱语、反应迟钝、烦躁。
这个时候，急诊内科和神内科较量开始了，神经内科经不住狂轰乱炸，于1月5号给予患者腰穿。
腰穿脑脊液葡萄糖9.78，其他检查正常。
这是个很有意思的插曲，患者虽然血糖不高了，患者醒了，但是出现了反应迟钝，烦躁。这些症状确实在高渗高血糖综合征患者身上有，脑血管病变也会有。更有意思的事，课本上可以写了HHS的精神症状易被误诊为中风。
为什么会出现这种精神症状呢！
就在没恢复血容量基础上，虽然改善了脑细胞失水，让他醒了，后面的电解质紊乱即将出来。
所以患者神经系统症状就不在是因为高血糖。
3、4两天是失去的两天没有辅助检查。
1.5幸好有个检查，尿常规：尿酮体3 、尿葡萄糖3 。
1.6号一早，患者就以酮症酸中毒收入病房。很不幸没有血气，只能通过电 肾估计。
1.6号也是我第一次见到病人。
病人收入病房，病房医生要求转入监护室，我过去看。
病人神志清，和家属能交流，坐在床边。
当天确实很忙，就说按照酮症酸中毒治疗，明天一早转过去吧！（这也是我诊断错误，有我的错。）
1.7号上午很忙，患者到了中午才进来，病房医生送到监护室。
就在放下的时候患者还能被叫醒，没等到抽血就昏了。
急查血如下：
不幸得是患者昏迷了，幸运的患者白细胞降下来了。
所以转进来之后患者彻底成为了治疗昏迷！
我当时看完，诊断了个DKA！
立即给予患者深静脉置管，泵入30氯化钾 20NS。
给予盐水4000ml静滴，糖水2000ml静滴。
入院第二天，患者神志清，电解质正常，转入普通病房。
回顾整个病例！
诊断错误导致了严重病程的延长。
患者因肺部感染，高血糖入院。
纠正血糖后，感染未控制，休克未纠正，导致反应迟钝。
患者胰岛素治疗过程中出现，高血钠昏迷。
整个过程中酸中毒不明显。
所以患者应该是感染诱发了糖尿病高渗高血糖综合征，合并有休克。治疗的关键抗感染，抗休克，降血糖放在次位（血糖控制在16.7，开始补充葡萄糖），允许性昏迷。
高渗高血糖患者对胰岛素是敏感的，所以应用胰岛素会导致快速的血糖下降，加重休克。
很多点都可以与DKA鉴别，病因，钠，酮体，血糖值，血钾值等等，用药的注意点也很多。
没想到曾经课本上学习时，很难鉴别的两个病，到了临床，差别竟然如此之大！
DKA和HHS的重症抢救，都是一门艺术。
问：
高血糖患者是低钠还是高钠？