头晕反复发作，原因究竟是什么？一文掌握诊断思路｜NCN 2021
头晕/眩晕，是神经科最常见的症状之一，但因表现复杂多变，常难以明确诊断。
在今年的中华医学会神经病学学术会议上，来自解放军总医院神经内科学部第六医学中心的戚晓昆教授，就「复发性头晕与眩晕的鉴别诊断」做了精彩分享。
01. 复发性头晕和眩晕的概念
根据 2009 年 Barany 协会定义：
头晕：指空间定向能力受损或障碍的感受，没有运动的虚假或扭曲的感觉，头晕是一种非旋转性的感受，主诉以「头昏/沉/发懵」为主。
眩晕：是一种运动错觉，即在无自身运动时，出现的旋转感受及其他虚假感觉；或在正常头部运动时，出现扭曲的自身运动感觉。包括虚假的旋转感觉（旋转性眩晕）即其他虚假感觉，如摇摆、倾倒、浮动或滑动（非旋转性眩晕）。
复发性：指同一症状发作两次或两次以上。
复发性头晕/眩晕：指反复发作头晕和/或眩晕症状。
02. 复发性头晕和眩晕的发生率
2020 年一篇发表在 J Am Med Dir Assoc 杂志上的文章，对欧洲 6 国 2616 名年龄 > 65 岁的健康人群进行了抽样调查。结果显示头晕发生率为 25.1%。随访 6 个月和 12 个月，平均复发率为 78.1%。
图 1. 图片来自：讲者 ppt
另一篇 2020 年发表在 Neurologica 的纵向研究，纳入 66 例患者（48 例女性），平均年龄为 35.2 岁，观察到自发性眩晕最多（77.8%），其次为体位性眩晕（16.7%）。
眩晕发作的持续时间从数分钟到 72 h 不等。51.5% 的患者有偏头痛和/或复发性眩晕的家族史。
图 2. 图片来自：参考文献
03. 复发性头晕和眩晕的诊断思路流程
病因诊断时，除了参考 MIDNIGHTS 和 VITAMIN D 外，还应按照受累结构进行病因分类：中枢性、周围性、混合性、非神经结构（功能性）。
图 3. 复发性头晕和眩晕的病因诊断
图片来自：讲者 ppt
采集病史时，应了解发作频率、持续时间、诱发因素、症候及伴随症状。
图 4. 复发性头晕和眩晕的诊断流程图
图片来自：讲者 ppt
急性发作中，前庭性偏头痛的复发率最高，复发频率最多可达数十次；而良性阵发性位置性眩晕，在头晕/眩晕疾病中发病率最高，每次发作以秒计算，和头位变化相关。
若伴有运动、感觉或语言障碍，以脑梗死或后循环缺血常见，而脑干脱髓鞘病、脑干脑炎等相对复发少见。
梅尼埃病多急性发病，持续数天至数周，可复发但次数较少；前庭神经炎以单次复发为主，在复发性诊断通常不予考虑。
在慢性持续性头晕/眩晕中，以主观性头晕/眩晕/持续性姿势-知觉性头晕（PPPD）、高血压病、直立性低血压多见。
前庭性偏头痛
据国外研究显示，前庭性偏头痛复发最高，但约 9% 漏诊。
发作期 PET-CT 可见丘脑、枕叶高代谢。2017 年，邱峰教授对 150 例前庭性偏头痛进行研究，62.7% 伴有皮层下脑白质和半卵圆中心的头颅磁共振影像变化。
前庭性偏头痛存在基因相关性，如 5-HTR6 基因。
04. PPPD 和 BPPV 的鉴别
鉴别 PPPD 和 BPPV 时，应重点注意与体位改变、行走的关系，以及头晕的方式。
表 1. PPPD 和 BPPV 的鉴别
表格根据讲者 ppt 绘制
05. 诊断体会
复发性头晕/眩晕的病因中，前庭性偏头痛、良性阵发性位置性眩晕、心因性头晕（CSD、PPV、PPPD）、心因性、高血压性、药物性等病因常见。有相关临床提示时，可进行基因筛查。
有些情况下，多种病因可合并或继发性出现，应注意多病因诊断。「天天头昏/头晕」时考虑心因性头晕的鉴别诊断；「戏剧性」发作注意前庭性偏头痛。问病史时，注意追溯既往个人史、家族史。
发作期积极对症治疗，可使用前庭抑制剂或镇静剂。中药制剂对一些患者可起到有效治疗作用。为预防复发，发作间期可依据临床表现、对生活质量的影响，给予预防性药物治疗。恶性头晕/眩晕即后循环缺血，应重视诊治。
本文由苏曼根据戚晓昆教授会上发言整理