肺癌治疗百项问活动开启啦，您问我们答，您想知道的肺癌治疗知识都在这
1肺癌如何治疗？
目前肺癌治疗方法众多，包括手术、化疗、放疗、靶向治疗及免疫治疗等。肺癌治疗需要根据患者的临床分期、病理类型、身体状况区分制定治疗方式。
（1）小细胞肺癌患者（即病理类型为小细胞肺癌），除早期IA期可进行手术治疗外，其他分期以化疗及放疗为主。且由于容易出现脑转移，注意预防性脑部放射及转移后脑部病灶治疗。目前没有上市的靶向药物可用，有在研药物。免疫治疗纳武单抗±伊匹单抗可用于后线治疗。
（2）非小细胞肺癌患者（即病理类型为鳞癌、腺癌、大细胞癌或其他类型），I-IIIA期可进行手术治疗，IIB期及IV期患者或身体耐受不了手术的患者丧失手术机会，以其他治疗为主如化疗放疗。肺腺癌患者及不吸烟的鳞癌患者容易出现基因突变，因而可做基因检测决定是否可以进行靶向治疗。免疫治疗PD1单抗也是治疗肺癌的重要方式。既往治疗放化靶向失败的非小细胞肺癌患者可以进行PD1挽救治疗。
2什么是化疗？如何进行？
（1）化疗是利用化学药物治疗肿瘤，这些化学药物可以作用于细胞的DNA、蛋白质、代谢过程及微管结构等，从而阻止癌细胞的增殖、浸润、转移，直至最终杀灭癌细胞的一种治疗方式。
（2）大部分化疗药物是需要静脉输液打点滴的，有一小部分可以进行口服用药。治疗周期各有差异，一般以21天或28天为一周期，即3周或4周去住院一次，进行化疗药物的注射，一般住院5-7天即可出院回家休养2周-3周的时间再次入院开始下一周期的治疗。循环往复。一般4-6次为一个总疗程。
（3）治疗期间，每进行2次化疗，待第3次入院前需要对患者进行影像学的检查即照片子CT、X片等等，目的是观察肿块大小变化评估化疗药物疗效，如果有效，继续治疗，效不更方。如果无效，可能更换别的化疗方案。
3化疗前要做什么准备？
（1）全面了解化疗的不良反应及注意事项（主要与医生沟通），在心理上接受化疗，消除紧张情绪及恐惧心理（现在化疗很成熟，有很多的药物可以减少不良反应，很多患者都能平稳渡过），相信自己。
（2）身体上要做好准备，化疗前要调整好饮食和睡眠，注意营养均衡，避免感冒，保持口腔卫生，及时处理潜在的感染。均衡饮食，每日饮食中包含谷薯类(米饭、面食)、蔬菜水果类、肉禽蛋类、奶及豆制品类以及少量油脂类五大类食物。每日4~5餐，加餐以水果为主。化疗前一天进低脂肪、高碳水化合物、高维生素和矿物质的食物，如：米饭、面食、鱼肉、鸡肉、鸡蛋、瘦肉、豆腐、蔬菜、水果等。
（3）进行各项指标检查，血常规、肝肾功、心肺功能等。保证各指标大致正常才进行化疗，如不正常，进行相应用药处理后再开始，患者朋友也要逐步了解自己的机体对哪些药物更容易产生哪些不良反应以指导后续治疗安排。
4请非小细胞肺癌有无靶向药物？
非小细胞肺癌特别是肺腺癌都有明确的驱动肿瘤形成的基因，且针对驱动基因具有明确的靶向药物，临床疗效显著。部分靶向药物已经取代化疗成为肿瘤的首选治疗方案。因此对于肺腺癌患者来说进行基因检测决定自己是否适合靶向治疗是非常有必要的。主要的基因突变见下：
5EGFR 突变肺癌患者可以使用什么靶向药物？
EGFR是肺癌中常见的驱动基因，总体EGFR突变率为50.2%，敏感突变率为48%，即使是吸烟患者突变率也达到了35,3%。EGFR的突变最常见的有两种，第一种是19号外显子的缺失（19DEL），另外一种是21号外显子L858R的突变。这两种占所有肺癌EGFR突变的85-90%。针对这两种突变的肺癌患者，NCCN指南推荐易瑞沙，特罗凯和阿法替尼一线治疗。而国产药凯美纳也在CSCO指南中推荐用于一线治疗。易瑞沙进口药已经在中国上市，所以用的比较多。特罗凯在美国用的比较多，凯美纳是国产的EFGR靶向药物，有研究显示它的疗效和易瑞沙没有区别，所以如果有医生推荐，大家也可以放心的使用凯美纳。相比前面三种药物，阿法替尼具有不可逆的酪氨酸激酶抑制活性，作用更强，但患者不良反应也增加，因而部分医生考虑使用。另外，阿法替尼还对一些罕见的EGFR突变有疗效，如G719X, L861G， S768I等，如果出现这些突变应倾向使用阿法替尼治疗。 另外目前三代EGFR抑制剂AZD9291及泰瑞莎在可以进行一线用药，但价格稍贵，普及率不大。如果有T790M突变或合并突变的患者可以直接使用泰瑞莎治疗。
6易瑞沙/特罗凯/凯美纳这些药物耐药后怎么办？
多数病人在使用一代TKI靶向药物1-2年时间内，会出现耐药，肿瘤进展。耐药机制包括：EGFR二次突变（50-60%），旁路激活（1-25%），组织类型、表型改变（5-10%）以及未知原因（20-30%）。最常见的耐药机制是EGFR 20外显子T790M突变，EGFR基因20号外显子第790位点的突变，这一突变导致患者对一代TKI耐药。因此当患者对一代TKI耐药后，建议做下基因检测，看是否存在T790M突变,一旦T790M突变，可以使用三代TKI，AZD9291(奥西替尼)，泰瑞莎。有效率70%左右，疗效很好，是治疗T790M突变的首选药物。由于概率较大，对于基因检测未检出T790M的患者，部分临床医生也会考虑进行9291的盲试，部分患者也可获益。
除此，MET扩增也是TKI耐药的机制之一，如果基因基因检测显示MET扩增或突变，可以联合克唑替尼治疗。
部分患者可能会转变成小细胞肺癌，针对此需联合小细胞肺癌的化疗方案进行治疗，如EP方案。
79291 耐药了怎么办？
9291耐药后，仍然有56%的患者携带T790M突变，其中35%是单纯T790M突变，21%T790M突变复合C797S突变。1. 基因检测后，当C797S突变是反式突变的话，可以9291联合易瑞沙或特罗凯。如果C797S突变是顺式突变，患者可以依据身体状况，进行化疗或者PD1/PDL1的免疫治疗，也有试验对顺式突变患者进行西妥昔单抗联合Brigatinib的治疗尝试。如果T790M突变丢失只存在C797S突变，此时单独使用一代TKI药物即可。2. 基因检测出现MET扩增，可以9291联合克唑替尼/卡博替尼治疗。3.基因检测HER2突变，可以选择阿法替尼。HER2扩增，可以使用TDM1或拉帕替尼。4. 基因检测出RAS/BRAS突变，可以选择9291联合曲美替尼、舒尼替尼、索拉菲尼等。5. 当检测出来FGFR1突变时，9291联合尼达尼布或德立替尼。6.当检测出Braf突变，可以使用9291联合达拉菲尼。7.当检测出PI3CA突变，可以使用9291联合mTOR抑制剂，如依维莫司等。8.当病理检测发现患者已经转变为小细胞时，可以选择9291联合依托泊苷。除此，新的EGFR药物如EAI045也在试验进行中。
8ALK阳性肺癌患者可以使用什么药物？
在肺癌中ALK突变比率为4%，肺腺癌中约7%，EGFR/KRAS均野生的不吸烟患者ALK阳性比例可高达42.8%。ALK有27种融合形式，主要的融合伴侣基因是EML4（81%），其他有KIF5B、TFG、KLC1和PTN3等。NCCN指南推荐ALK阳性的肺癌患者，一线使用克唑替尼治疗。除此，在NCCN指南中，二代SLK药物艾乐替尼及色瑞替尼也被一线推荐使用，特别是艾乐替尼，在临床试验中，与克唑替尼相比，耐药时间分别是25:10.4个月，优势明显。可惜目前艾乐在国内尚未上市，需要通过港澳途径购买。
9克唑替尼耐药后可以使用什么药物？
对大多数ALK阳性患者来说，接受克唑替尼治疗1-2年后产生耐药。克唑替尼耐药机制可能有ALK激酶域的二次突变，包括L1196M看家基因突变，C1156Y、G1202R、S1206Y、G1269A突变和插入突变1151Tins，发生率为22％～36％。另外6-16%ALK会有拷贝数增加，以及其他信号通路的激活，包括激酶c-KIT、EGFR异常活化和K-ras突变。当克唑替尼耐药后，可以使用色瑞替尼和艾乐替尼。其中色瑞替尼是一种口服的二代ALK酪氨酸酶抑制剂。艾乐替尼也是一种口服的二代ALK酪氨酸酶抑制剂作用靶点有ALK和RET, 所以通过基因检测，明确耐药位点，指导下一线药物选择是关键。二代ALK抑制剂耐药后，可以用三代ALK抑制剂劳拉替尼。第三代ALK抑制剂劳拉替尼是一种新颖，可逆的，强效ATP-竞争性小分子ALK和ROS1的抑制剂。
10ROS1基因融合的肺癌患者用什么药物？
克唑替尼是目前唯一获批的针对晚期ROS1阳性的NSCLC的靶向药物。在PROFILE1001试验中，克唑替尼治疗ROS1阳性的NSCLC患者，有效率ORR是72%，中位无进展生存期PFS是19.2个月。此外，色瑞替尼及entrectinib在ROS1阳性的NSCLC患者中都有阳不错的数据，色瑞替尼ORR是67%、PFS是19.3个月； entrectinib的ORR是86%、PFS是19个月。
ROS1患者使用19个月左右的时候后也会出现耐药，主要的耐药原因是ROS1激酶区出现突变，针对不同的突变位点可以选用不同的靶向药物。
G2032R
CD74-ROS1
卡博替尼、劳拉替尼
D2033N
CD74-ROS1
卡博替尼
L2155S
SLC34A2-ROS1
-
L2026M
CD74-ROS1
卡博替尼、Brigatinib、色瑞替尼、劳拉替尼
S1986Y/F
EZR-ROS1
劳拉替尼
11MET扩增或基因突变肺癌患者用什么药物？
目前肺癌MET基因变异主要包括两种形式：MET扩增以及MET 14跳跃性突变。MET扩增不仅可原发产生，另外也是EGFR基因突变TKI耐药的主要原因之一。而MET 14在肺肉瘤样癌中检出率较高。此类患者要注意排查MET。
针对MET基因变异目前主要有三种药物：INC280、克唑替尼以及卡博替尼。其中，克唑替尼和INC280是I型MET抑制剂，主要和MET活化区结合，而与II型 MET抑制剂（例如卡博替尼，XL184)不同, 它可结合非活性区域，但是对于其机制研究是非常有限的。克唑替尼用于MET exon 14的研究 PROFILE1001中显示：有效率ORR 44%。
对于克唑替尼耐药后产生的新发突变部分可被II型MET抑制剂克服，如D1228及Y1230、Y1248H 和 D1246N突变对包括I型抑制剂克唑替尼等均耐药，但对所有II型抑制剂仍保持敏感，而F1200则对所有II型TKI及克唑替尼均不敏感。
12KRAS突变的患者，哪些药物可以用？
KRAS原位研发药物的难度较大，因而目前还没有明确的靶向药物。同时也有大量的临川试验在尝试开展。例如：1、采用其下游分子MEK的靶向抑制剂曲美替尼联合化疗，有研究报道，曲美替尼联合单药化疗紫杉醇或培美曲赛治疗KRAS突变的肺癌，有效率可达到24%。2.CDK4/6抑制剂Abemaciclib，Abemaciclib治疗KRAS突变NSCLC，ORR 可以达到55%。目前更大的临床II期试验在开展。3.PD1免疫治疗药物。KRAS突变肿瘤TMB较大，免疫源性更强，因而提示免疫治疗效果也可能更好，这在多个临床试验中得到了证实。所以KRAS突变的患者也可以尝试一下免疫治疗。
13BRAF突变的肺癌治疗药物？
非小细胞肺癌中BRAF突变率为1%-3%，其中50%为BRAF V600E突变，大部分为腺癌，多发生于吸烟肺癌患者。目前针对BRAFV600E的肺癌患者FDA获批了达拉菲尼（150mg bid）联合曲美替尼（2mg qd）的治疗方案，有效率ORR是64%，疾病控制率DCR为72%，PFS为9.7个月。除此，达拉菲尼、威罗非尼单药都用于BRAFV600E突变肺癌患者的治疗，威罗菲尼单药治疗有效率ORR 42%，PFS是7.3个月。达拉菲尼单药治疗有效率ORR是33%，DCR是56%。
14肿瘤BRAF突变治疗药物？
BRAF突变在广泛的肿瘤中都有检出率，例如黑色素瘤中占60%-70%，肠癌中占8%-10%，浆液性卵巢癌中约占30%，非小细胞肺癌占2%-3%。BRAF突变形式中以V600E最多，占80%，其他的突变如V600D、V600K、V600R，另外还有其他类型的罕见突变。
目前针对BRAF V600突变的治疗药物包含：索拉菲尼、威罗非尼、达拉菲尼、曲美替尼等，在各癌种中应用不尽相同。BRAF V600突变的黑色素瘤采用威罗非尼或达拉菲尼单药治疗效果就很不错，达拉菲尼单药有效率ORR50%，PFS在6个月。在甲状腺癌中，威罗非尼或达拉菲尼单药治疗单药效果也不错，ORR在30%-40%左右。但在结直肠癌中，对于BRAF V600E突变的患者，单药治疗疗效较弱，必须采用BRAF抑制剂联合EGFR抑制剂西妥昔单抗协同抗癌治疗，例如采用威罗非尼联合西妥昔单抗联合伊立替康治疗BRAF突变的结直肠癌，有效率是16%、疾病控制率67%、PFS是4.4个月。对于BRAFV600E突变的肺癌，FDA批准达拉菲尼联合曲美替尼治疗方案，同时达拉菲尼及威罗非尼单药也存在一定的有效率。索拉菲尼对BRAF突变的肾癌、肝癌患者有一定的临床疗效。
15肺癌中TP53突变及治疗药物？
TP53是人类基因中重要的抑癌基因，在正常细胞中低表达，在恶性肿瘤中高表达。它指导合成的P53蛋白可以阻止受损细胞分裂，使其停滞于G1/S期，启动细胞损伤修复，若不能修复则促进细胞凋亡。像细胞不良增殖的刹车，防止恶性肿瘤的形成，是重要的“抑癌基因”。
TP53基因在各大肿瘤中突变频率较高，最高的是子宫癌肉瘤，肺腺癌居中也达到了60%多。TP53基因在约90%的小细胞肺癌（SCLC）和约50%的非小细胞肺癌（NSCLC）中发生改变。肺癌中TP53突变与吸烟有关，与非吸烟的肺癌患者相比，常在吸烟的肺癌患者中发现由烟草致癌物质导致的G-T的颠换。同时研究证明，TP53基因突变，肿瘤往往更具有侵袭性、预后较差。非小细胞肺癌患者出现TP53的突变，生存期缩短。如果靶向治疗后出现TP53突变，提示TKI的治疗疗效会变差。
TP53原位药物研发很困难，目前虽然在研药物众多，但还没有一个获得FDA批准上市，如APR-246、MK-1775、ALT-801、Kevetrin等。因此目前针对TP53尚没有成熟的治疗药物。除了在研药物外，P53基因疗法药物“重组腺病毒—p53抗癌注射液（今又生）”于2003年获批，用于局部瘤体注射，多与放疗联合，但目前临床应用较少。另外，研究表明，存在TP53和/或KRAS突变的非小细胞肺癌患者使用免疫治疗PD1疗效更好，也是一种治疗选择。
16小细胞肺癌有无靶向药物？
小细胞肺癌的基因研究相对落后，虽然可以检测出很多的突变基因如TP53、Rb1、MYC、PTEN、SOX2等。但针对这些基因均没有明确的靶向药物。在非小细胞肺癌中的常见的经典驱动基因在小细胞肺癌中几乎都看不到。因此小细胞肺癌没有靶向治疗一说，患者朋友也不要随意尝试TKI类靶向药物。治疗上仍以放化为主。
17治疗期间，如何评估治疗有没有效？
（1）化疗：一般化疗2次后进行一次全身的影像学检查+血液学检查。每次化疗前要进行常规血液学检查。影像学检查包括：脑部可进行脑MRI及CT检查，胸部可行X片或胸部CT检查，腹部可行彩超或CT或MRI检查，盆腔可行CT或MRI检查，浅表皮肤或淋巴结等可行B超检查，四肢肿物可行MRI检查，四肢骨骼可行X片检查，骨转移可行ECT检查，四肢血管可行B超检查。也可以不分部位做，进行一次全身的PET-CT检查，此检查较贵且不宜频繁使用。CT检查具有辐射性，对成人影响不大，对儿童应用要慎重。装有特殊材质的心脏起搏器、身体有各种金属植入的都不能进行检查（具体的在做MRI之前会有相应检查人员确认）。且主要病灶部位建议进行强化扫描以明确病灶真实情况。血液学检查包括：血常规、肝肾功、肿瘤标志物等。除此，医生还会根据患者合并症或使用药物特性进行心脏功能、内分泌腺体功能等检查。
（2）放疗：放疗后期医生可能会对患者进行一次影像学检查评估是否加量。但放疗方式多样化，一般在放疗结束后半个月及一个月内返院进行影像学检查评估。之后病情稳定情况下每1-2个月进行一次复查。
（3）靶向治疗：服用靶向药物一个月后进行第一次影像学检查，后期如果症状稳定每2-3个月返院进行复查，如出现症状加重或病情改变需及时复诊。
（4）免疫治疗：免疫治疗的首次疗效评估比较特殊，需连续进行两次检查综合评价，使用PD1或PDL1单抗2-3个月后进行第一次影像学检查，后至少间隔一个月后再进行一次。两次连续变化情况来评定疗效。后期如果症状稳定，每2个月进行一次影像学评价。
18什么是PD1免疫治疗？
正常情况下，我们机体的免疫T细胞像警察一样，可以识别与正常细胞不一样的肿瘤细胞并启动免疫杀伤，控制肿瘤。但肿瘤细胞也会延伸出抵抗机制，在细胞的表面产生一种PDL1蛋白（程序化死亡蛋白1的配体），该蛋白能与免疫T细胞上的PD1（程序化死亡蛋白）进行结合，介导淋巴T细胞的死亡，从而抵抗淋巴细胞的杀伤作用,最终导致肿瘤发生免疫逃逸。肿瘤细胞不仅可以到处肇事，而且可以躲过警察（T细胞），事后逃逸！！
免疫治疗即根据此机理研发出PD1单抗、PDL1单抗，他们分别可以与PD1或PDL1结合，阻断肿瘤的PDL1与T细胞的PD1结合通路，重新回复警察（T细胞）的识别杀伤活性。也被称为针对免疫检查点的免疫治疗。
19免疫治疗药物（PD1）都有哪些？
针对于免疫检点的免疫治疗药物共分三大类：
(1) PD1单抗：百时美施贵宝的opdivo（nivolumab、纳武单抗、O药）、默沙东的Keytruda（pembrolizumab、帕姆单抗、K药）
(2) PDL1单抗：罗氏的atezolizumab（Tecentriq、阿特朱单抗、A药）、阿斯利康的durvalumab（Imfinzi）、默克辉瑞的avelumab（BAVENCIO）
（3）CTLA4单抗：百时美施贵宝的ipilimumab（YERVOY、伊匹单抗、易普利姆妈）
20目前哪些类型的肺癌患者适合免疫治疗？
目前免疫治疗最常用的癌种就是肺癌，而且在非小细胞肺癌及小细胞肺癌中都有应用，且几乎在初治、复治及联合传统治疗上都有适应症，但并不是所有患者均适用，具体见下：
（1）化疗或靶向治疗后失败的晚期非小细胞肺癌患者（鳞癌、腺癌等）可以使用
（2）新诊断的PDL1≥50%且驱动基因阴性的晚期非小细胞肺癌患者可以使用。
（3）与化疗联合用于初诊的晚期非小细胞肺癌患者
(4) III期不可手术局部晚期非小细胞肺癌患者放化疗后维持治疗可以使用。
（5）既往治疗失败的小细胞肺癌后线治疗可以使用opdivo±ipilimumab。
21keytruda (PD1单抗) 如何使用？
keytruda是一种蛋白类单克隆抗体，而蛋白是具有活性的，它需要在一定的温度下才能维持正常生物活性。因此大家在购买过程中，一定要注意药物是否通过冷链运输过来，药物拿到手后，一定要将其放在2-8℃的环境中存放。不然蛋白活性会丧失，很可能无效同时变性后的蛋白可能会对身体产生危害。
Keytruda的使用是需要静脉输液的，每次用药时，可将一次用药量溶于100ml-250ml的盐或糖中，最终溶解浓度介于1mg/ml-10mg/ml之间，溶解时勿剧烈震荡，采用带有内置过滤器的输液管道，缓慢静点，输液时间超过30min。该药在输液之前，不需要采用激素或抗过敏的药物预处理，直接输即可。输液时仍要密切监护，以防输液反应及过敏反应的出现。这个药总体来说安全性很高，大家可以放心。
22keytruda (PD1单抗)的剂量如何计算？
Keytruda的用量计算经历了两个过程，一开始FDA批准的时候是按体重进行换算，2mg/kg，每3周1次。而KEYTRUDA药物规格只有两种，一种是100mg/瓶，一种是50mg/瓶。一般我们国人的体重在50-75kg之间，因而一般会采用1瓶100mg或1瓶100mg+1瓶50mg。但很多患者朋友的按体重计算的用量是140mg或130mg时，怎么办，药物拆开后能否存留到下一次继续使用。答案是不能，药物一旦打开后为了用药安全性最好不要搁置到下一次使用。也基于此，美国FDA后来将Keytruda的用药改为不按体重输液，即采用200mg/次固定量，每3周一次进行输液。而目前国内主治医师使用情况各异，两种标准都有采用。因而大家在进行计算自身用量时可综合自身身体状态及经济能力稍微机动用药。
23opdivo(PD1单抗)如何使用？
opdivo是一种蛋白类单克隆抗体，而蛋白是具有活性的，它需要在一定的温度下才能维持正常生物活性。因此大家在购买过程中，一定要注意药物是否通过冷链运输过来，药物拿到手后，一定要将其放在2-8℃的环境中存放。不然蛋白活性会丧失，很可能无效同时变性后的蛋白可能会对身体产生危害。
opdivo的使用是需要静脉输液的，每次用药时，可将一次用药量溶于100ml-250ml的盐或糖中，最终溶解浓度介于1mg/ml-10mg/ml之间，溶解时勿剧烈震荡，采用带有内置过滤器的输液管道，缓慢静点，输液时间超过60min。该药在输液之前，不需要采用激素或抗过敏的药物预处理，直接输即可。输液时仍要密切监护，以防输液反应及过敏反应的出现。这个药总体来说安全性很高，大家可以放心。
24opdivo的剂量如何计算？
opdivo的用量计算经历了两个过程，一开始FDA批准的时候是按体重进行换算，3mg/kg，每2周1次。而opdivo药物规格只有两种，一种是100mg/瓶，一种是40mg/瓶。一般我们国人的体重在50-75kg之间，因而一般会采用2瓶100mg或1瓶100mg+1瓶40mg。但很多患者朋友的按体重计算的用量是180mg或210mg时，怎么办，药物拆开后能否存留到下一次继续使用。答案是不能，药物一旦打开后为了用药安全性最好不要搁置到下一次使用。也基于此，美国FDA后来将opdivo的用药改为不按体重输液，即采用240mg/次固定量，每2周一次进行输液。而目前国内主治医师使用情况各异，两种标准都有采用。因而大家在进行计算自身用量时可综合自身身体状态及经济能力稍微机动用药。
25PD1治疗副反应大吗？主要有什么不良反应？
免疫治疗的整体不良反应要明显低于化疗，在肺癌的二线临床试验keynote-010中keytruda 3级以上不良反应是13%，而化疗的3级以上的不良反应是35%。近2倍差距。
另外，免疫药物的治疗机制跟传统放化疗完全不同，因而不良反应谱也很不一样。化疗常会引起白细胞减低、血小板下降等骨髓抑制现象。而免疫治疗对骨髓的影响较小。最常见的不良反应（发生率≥20%）是乏力、皮疹、腹泻、纳差、发热等。
但是要注意的是，免疫药物有一类自己特异的不良反应----免疫相关性炎症，因为免疫治疗是通过调动免疫系统来杀伤肿瘤，因而也可能阴差阳错激发免疫系统攻击自己的正常细胞而产生免疫相关的炎症，最常见的是免疫相关性肺炎、结肠炎、肝炎、内分泌腺体炎等。一旦发生需要慎重处理，但请大家放心，这类免疫相关性炎症的发生率很低，基本在4%以下。大家在治疗前、治疗中定期复查血常规、生化等指标，有条件的还可以复查甲功、ACTH、炎症因子等指标。有加重的身体不适、突发的症状加重及时返院复查。总体来说药物的治疗安全性还是很高，目前也有比较明确的不良反应的处理方法，所以患者朋友可在主治医师的共同监护下放心使用。
26keytruda有禁忌症吗？什么人群不太适合使用？
Keytruda药物在说明书上是没有禁忌症的。也就是没有绝对不能使用的情况。但实际临床经验提示，如果患者身体状态较差（PS＞2分）、目前有活动性自身免疫性疾病或其他需要大剂量激素治疗等这些情况下是不太适合用药的。有活动性肺结核、乙肝活跃期的患者也需要进行相应治疗病情稳定后再使用。
27PD1的免疫药物会不会产生耐药性？
基于目前有限的临床数据和随访资料，对PD-1/PD-L1抗体有效的患者，有一部分疾病最终还是会进展。复发的患者，可以分为两种：一种是患者用药之后效果很好，停药之后复发，但是再用PD-1抗体还是会有效。这类复发患者，并不是真正的耐药。（在黑色素瘤复发病人里，这一类病人占了50%左右。）另外有些患者用药还未停止，已经消退的肿瘤(达到PR标准)又生长起来，这部分患者目前考虑可能是由于耐药性而复发，患者应及时考虑更换其他治疗方案。
28为了预防不良反应，PD1药物需要和激素一起注射吗？
从最新的疾病诊疗指南到药品说明书上都没有提出需应用地塞米松或其他激素预防不良反应的发生。但国内部分医院也会在在打PD-1之前小剂量注射地塞米松(5mg)来防止输注反应或者PD-1的不良反应的。实际上，这种做法是没有任何依据的。免疫治疗起效的原理是增强患者的免疫系统，就是说我们希望打了PD-1抗体之后患者的免疫系统能够变得更强大，进而主动识别肿瘤细胞并进行杀伤。地塞米松与其他糖皮质激素一样，具有强大的抗炎、抗内毒素、抑制免疫、抗休克及增强应激反应等药理作用，是一种抑制免疫系统的药物，能够减少T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞的数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力，并抑制白介素的合成与释放等。所以，从原理上来看这个药会跟PD-1的效果相悖。因此，不推荐PD-1和激素一起应用。当然如果患者高敏体质，既往对蛋白类药物过敏，适当使用小剂量也未尝不是不可。
29小细胞肺癌患者如何治疗？
小细胞肺癌（SCLC）是肺癌中侵袭性最强的亚型，约占肺癌的12-15%。治疗上，小细胞肺癌分为局限期和广泛期小细胞肺癌。
对于局限期小细胞肺癌，提示无纵隔淋巴结转移的T1-2N0患者，CSCO指南推荐肺叶切除术+肺门、纵隔淋巴结清扫 术，是T1～2N0的局限期SCLC的基本治疗策略。超过T1-2,N0的局限期SCLC患者，依托泊苷联合铂类是局限期SCLC一线治疗的经典治疗方式。加用胸部放疗可提高局限期患者的生存期。胸部放疗应在化疗的第1-2个周期尽早介入，同步放化疗为标准治疗。如果患者不能耐受，也可行序贯化放疗。对于PS 3-4的局限期SCLC患者，治疗上大体分为以下两种情况：如果为SCLC所致，应充分综合考虑各种因素，谨慎选择治疗方案，如化疗(单药方案或减量联合方案)，如果治疗后PS评分能达到2分以上，可考虑给予同步或序贯放疗，如果PS评分仍无法恢复至2分以上，则根据具体情况决定是否采用胸部放疗。
无局部症状或无脑转移的广泛期SCLC患者除了依托泊苷联合铂类方案外，伊立替康联合铂类也是广泛期SCLC的有效一线治疗方案。广泛期SCLC患者对一线化疗敏感者，如果远处转移灶得到控制，且一般状态较好，可以加用胸部放疗。对于因SCLC所致的PS 3-4的广泛期SCLC患者，应充分综合考虑各种因素，谨慎选择治疗方案，如化疗(单药方案或减量联合方案)，治疗后PS评分能达到2分以上，可给予胸部放疗。如果为非SCLC所致PS 3-4的广泛期SCLC患者，经对症支持治疗后，如果体力状况得到改善，PS评分能够达到2分以上，可按照PS 0-2组患者的治疗策略进行治疗。
伴有脑转移的广泛期SCLC患者，虽然全脑放射治疗可能导致如神经认知功能损害等并发症，但由于晚期SCLC患者生存期较短，且多处脑转移较为常见，所以推荐伴有脑转移的患者进行全脑放疗，推荐剂量为30Gy/10次。
大多数的SCLC患者在初始治疗后出现复发及耐药；这些患者在接受进一步的化疗后中位生存时间只有4-5月。二线治疗方案有：3月内复发或进展者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇等药物治疗；3-6月内复发或进展者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨、多西他赛或长春瑞滨等药物治疗。6月后复发或进展者可选择初始治疗方案。此外，免疫治疗nivolumab±ipilimumab目前也被推荐用于小细胞肺癌的后线治疗，作为选择方案之一。
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