29岁妇女因“发热”就诊，医生应该问哪些问题？| 临床干货

本期为专栏第二期，为大家讲解美国全科医生是如何诊断“发热”的。案例介绍一位3个孩子的母亲，29 岁，因“发热”来就诊。患者健康状况良好，3 天前她身体不适，感觉到“发热”，并在深呼吸的时候感到胸部疼痛严重。晚上的体温是39.2℃，并出现气短和干咳，今天来就诊。思考：1.需要询问哪些问题来判断发热的类型？2.了解发热类型如何帮助你缩小鉴别诊断范围？3.哪些预警症状提示需进行紧急评估？一、概述人体温度是由下丘脑的核群调控的，使其维持在一定温度，恒温涉及多种机制。例如，运动和血管收缩产生热量，导致体温升高。高到一定温度后出汗和皮肤血管扩张增加散热使体温下降。当设定温度提高到更高水平时，身体就会通过提高体温做出反应，就是发热。巨噬细胞和单核细胞在各种刺激下产生细胞因子，使下丘脑提高设定温度。关键术语见表1。18～40 岁的健康人正常体温为37℃，尽管整体平均口腔体温为36.8℃，但每日都会有波动。体温通过口腔或直肠测量，直肠体温比口腔体温高0.3～0.5℃。表1 关键术语关键术语内容发热应对内源性细胞因子，身体做出体温升高的反应。发热范围的精确低限是37.4～38℃。最近一项研究提示用现代体温计测量，早晨体温高于37.2℃或夜间体温高于37.8℃可以定为发热。过高热周围环境温度过高时，人体体温调节机制丧失，体温升高来增加热损失，以此来应对周围环境的温度过高。不能通过增加散热使体温下降，如中暑，体温可达41℃。不明原因的发热体温超过38.3℃，持续3周或更长时间，尽管接受了1周临床检查，仍无明确的诊断（fever of unknown origin, FUO）。二、病因发热是去门诊就诊的第三大常见原因，是门诊就诊20 大原因之一。很多疾病都会导致体温升高，发热的原因有很多（表2）。表2 原因患者分类原因比例住院患者细菌感染51%非细菌感染25%非感染性原因19%感染16%～24.5%FUO患者恶性肿瘤7%～14.5%炎症疾病22%～26.4%其他原因4%～15.3%原因不明25.7%～30%发热患病率数据很有限，但是一些研究还是给出了几种特殊人群发热的原因，包括住院患者和FUO患者（表3、表4）。表3 发热的鉴别诊断原因比例a感染细菌1.由于季节和地理原因而流行程度不同。2.69%住院患者可能有病毒感染症状，包括肺和胸膜、尿路、血液和皮肤的感染。3.一项针对住院患者的研究发现，院内感染包括细菌感染（51%）、非细菌感染（5%）、非感染性原因（25%）和原因不明（19%）。肺炎、导管相关脓毒症中，艰难梭菌感染引起的腹泻、伤口感染和尿路感染均为细菌感染。4.FUO最常见的感染原因是肺结核和腹腔内脓肿。5.近期有出国旅游经历的患者可能接触细菌、病毒、真菌或寄生虫。疟疾和呼吸道感染是最常见的感染，尽管有25%原因不明。病毒寄生虫真菌立克次体恶性淋巴瘤发热可发生于任何恶性肿瘤，是副肿瘤的特征之一：1.霍奇金病或非霍奇金淋巴瘤往往发生FUO。2.10% ～ 11%霍奇金病患者有发热和（或）夜间盗汗（持续性症状）。3.Pel-Ebstein发热和持续数小时或数天的回归热，发生在16%的霍奇金淋巴瘤患者中。白血病肝转移20%患者有发热症状肝细胞癌33%患者有发热症状胰腺癌炎症系统性红斑狼疮（SLE）36% SLE患者有发热症状，并且在疾病进程中发热风险增至52%。风湿热巨细胞性动脉炎（GCA）42%的GCA患者有发热症状。韦氏肉芽肿病类风湿关节炎临床表现除了多发性关节炎外，高达25%的类风湿关节炎患者有发热症状。结节性多动脉炎炎症性肠病（IBD）42%患者有发热症状，而且发热症状经常是在病程的较晚期出现。痛风15%～43%的痛风患者有发热症状，是急性发作的一种症状。其他肺栓塞（PE）14%的患者有发热症状药物热在高达5%的药物热患者中，发热是唯一的临床症状。在已经住院且新出现发热的患者中，药物热占10%。人为发热人为发热与体温计操作或自我损伤有关，这些行为可导致感染或药物热。结节病肾上腺皮质功能不全甲状腺功能亢进症胰腺炎注：a 患病率未标明表示患病率未知。表4 过高热的鉴别诊断疾病评价中暑可能起源于中枢神经系统（central nervous system，CNS）功能异常或在高温环境中过度运动。死亡率高达10%。抗精神病药恶性综合征（NMS）对抗精神病药物的特异度反应，比如丁酰苯类、吩噻嗪类和硫杂蒽类等。累积数据显示该疾病的患病率为0.2%，在39%的患者中体温超过40℃。恶性高热一种罕见的肌肉膜上的遗传异常，患者更容易患严重的横纹肌溶解和出现温度失调等症状。有可能在使用特定麻醉药时发生，在环境温度过高时可能发生这种情况。目前病死率为5%， 1960 年时的病死率为70%。三、开始问诊1.回顾就诊前几天重要的生命体征，评估发热持续时间和严重程度（表5）。2.注意相关症状。询问一般性问题，完成系统回顾。3.采集完整用药史。表5 问诊技巧问题牢记发热症状多久了？确定症状持续时间怎样测体温的？在哪个部位测的？确定测量方法请描述一下你在发热过程中出现的新症状？仔细听取患者关于发热和其他相关症状的描述，便于发现诊断依据四、问诊框架1. 询问预警症状。2. 寻找导致发热的主要原因：感染、恶性肿瘤或其他。3. 记住询问最近的住院情况、旅行情况、是否使用新药和风险暴露情况。五、找出预警症状严重疾病评估预警症状，是为了发现需要紧急处理的疾病（表6）。表6 预警症状预警症状严重原因良性原因高热（＞41℃）中枢神经系统感染、NMS和中暑皮疹脑膜炎、细菌性感染性休克、立克次体病和细菌性心内膜炎病毒疹、药物热精神状态和感觉变化脑膜炎、脑炎、NMS、中暑和细菌感染性休克头晕或头重脚轻细菌感染性休克，肾上腺功能减退和PE病毒性迷路炎化疗医院感染引起的中性粒细胞减少气短和胸痛PE、肺炎和脓胸六、重点问诊记住同一种症状可能是不同疾病引起的（例如，腹泻可能是肠胃炎引起，也可能是炎症性肠病引起），需要综合考虑其他症状来明确诊断（表7）。表7 重点问诊问题考虑你曾接触过患者吗？感染你最近去过医院或旅行过吗？你最近做过手术吗？你最近体重减轻了吗？恶性肿瘤你有骨痛吗？你有关节炎或皮疹吗？炎症性疾病你有过血管炎或其他炎症性疾病的个人史或家族史吗？发热时，体温有多高？（＞41℃）CNS感染、中暑和NMS你发热症状持续多久了？（＞3周且温度＞38.2℃）若初始检查结果阴性，判定为FUO是哪种类型的发热？1.持续发热（波动＜0.5℃）2.午后发热（一种规律的体温升降，发生于16：00 时和午夜）3.间日疟（以48h为周期）4.三日疟（以72h为周期）1.提示CNS疾病或革兰氏阴性杆菌菌血症2.缺乏昼夜变化提示非感染性原因，但无法完全确定3.间日疟原虫或卵形疟原虫引起的疟疾三日疟原虫引起的疟疾有干咳、鼻塞、鼻窦痛或咽痛的症状吗？急性咽炎（病毒性或细菌性）、鼻窦炎或上呼吸道感染皮肤有发红吗？蜂窝织炎、静脉炎、真菌感染和药物反应有咳痰或气短的症状吗？肺炎（病毒性、细菌性、真菌性），支气管炎和结核病痰中有血吗？肺炎、支气管炎、结核病、PE 和肺癌有胸痛的症状吗？PE、肺炎、心包炎和细菌性心内膜炎排尿过程中有灼烧感吗？尿路感染、肾盂肾炎、肾细胞癌、尿道炎和前列腺炎尿中有血吗？尿路感染、肾孟肾炎、肾细胞癌、韦氏肉芽肿病、SLE 和肾血管疾病有恶心呕吐症状吗？胃肠道疾病（病毒性或细菌性）、胆囊炎、胆管炎、肾盂肾炎、肝炎和胰腺炎有腹泻症状吗？胃肠道疾病（病毒性或细菌性）、感染性结肠炎、寄生虫感染和IBD有腹痛症状吗？胃肠道疾病（病毒性或细菌性）、胆囊炎、胆管炎、肾盂肾病、肝炎、胰腺癌、胰腺炎、肝转移癌、结节性多发性动脉炎和IBD你发现皮肤变黄（黄疸）了吗？胆囊炎、肝炎、肝脓肿、肝恶性肿瘤你有过寒战吗？菌血症和心内膜炎你有盗汗、体重减轻或全身乏力的症状吗？霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤和肾细胞癌有过关节僵直或关节疼痛的症状吗？脓毒性关节炎、SLE、风湿热、GCA、韦氏肉芽肿病、风湿性关节炎、结节性多发性动脉炎和IBD有头痛的症状吗？GCA、脑膜炎、脑炎和鼻窦炎你有颌跛行（咀嚼时疼痛）的症状吗？GCA你有易擦伤或牙龈出血的症状吗？白血病和淋巴瘤你有过说话困难、复视、上肢或下肢无力和癫痫发作吗？脑膜炎、脑炎、脑出血和心内膜炎伴CNS栓塞你曾经出现过意识障碍吗？脑膜炎、脑炎、细菌感染性休克你最近做过手术吗？是否去牙科就诊过？细菌性心内膜炎你最近使用过新药吗？药物热你最近使用过抗精神病药物吗？NMS如果你最近住过院：1.做过手术吗？2.尿路内或静脉内放置过导管吗？3.是否使用新抗生素？脓肿、伤口感染和恶性高热导管性尿路感染或菌血症 艰难梭菌性结肠炎和药物热如果你最近出国旅游过：1.在较长一段时间内处于久坐或久卧状态吗？2.你喝过未处理的水或使用过未处理的日用品吗？3.你是否吃过生肉或未煮熟的肉？4.你是否暴露于有蚊子的环境中？5.你是否暴露于有蜱的环境中？6.你使用过新的预防性药物，如抗生素或抗疟疾药物吗？PE 或深静脉血栓、沙门菌病、志贺菌病、肝炎、阿米巴病和布鲁菌病、肠道感染、绦虫病和旋毛虫病疟疾和登革热、立克次体病、兔热病、非洲锥虫病、莱姆病和药物热。你最近发生过无保护性交或使用过静脉注射药物吗？急性HIV感染、乙肝或丙肝、梅毒、淋病或心内膜炎是否刚从收容所或监狱出来？结核病（包括复发和传播期的）发热过程中，你最近进行过运动吗？中暑你做过心脏瓣膜手术吗？心内膜炎七、诊断流程在询问患者病史过程中，需要留意医院感染、药物热或旅行方面的证据。若这些原因可能性较小，还需寻找其他原因（感染性疾病、恶性肿瘤或血管炎等），然后使用以上所列的具体问题缩小鉴别诊断范围。诊断流程如图1所示。

图1  诊断流程：发热八、注意事项1. 发热需要及时进行评估。2. 收集尽可能多的相关症状和可能诱发因素，以便得出诊断结论。 3. 老年患者和免疫力低下者的体温可能不如年轻患者或免疫正常患者体温那么高。这些患者可能表现为低热或不发热。 4. 不要仅依靠发热类型进行诊断或进行实验室检查。九、预后1. 大多数急性发热性疾病可以根据既往病史、体格检查和实验室检查或放射性检查快速诊断出来。预后与潜在原因有关。2. 数周内原因仍然不明确的FUO 患者，预后效果较好。恶性肿瘤引起的发热患者诊断后5 年内死亡率超过50%。感染引起的发热患者死亡率较低（22%）。3. 在中暑患者中，死亡率达10%，NMS的患者中病死率为20%。快速诊断在发现重要易感因素方面至关重要。询问用药史时，要注意所有使用过的药物，包括麻醉药。致谢本文内容摘选自《全科医生鉴别诊断》