【经验交流】心血管内科专科会诊现状分析
循心电踪迹，探心脏奥秘！
杂志君小芯，在此恭候！
作 者：宋小武，王晋丽，郜玲，等
第一作者单位：农业农村部机关服务局门诊部
基 金 项 目：北京市科委医药协同科技创新研究项目（Z181100001918011）
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引用格式：宋小武, 王晋丽, 郜玲, 等.心血管内科专科会诊现状分析[J].实用心电学杂志,2020, 29(5)：335-339.
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摘 要
目的 调研心血管内科专科会诊现状，梳理目前存在的问题，提出可行性措施，以提高会诊质量。方法 选择解放军总医院各临床科室申请的心血管内科专科会诊为研究对象，应用我院电子病历管理系统（PRIDE系统）统计在线申请的心血管内科会诊，并追踪48 h内完成会诊的病例，收集患者基本信息、心电图诊断及会诊目的等信息。依据申请会诊所在科室，将会诊病例分为外科、内科、急诊科和肿瘤科4类。结果 共入选会诊病例583例，其中外科393例，占67.4%；内科96例，占16.5%；急诊科80例，占13.7%；肿瘤科14例，占2.4%。会诊量排名前5位的科室依次为骨科（93例，占16.0%）、急诊科（79例，占13.6%）、泌尿外科（58例，占9.9%）、普通外科（54例，占9.3%）和肝胆外科（52例，占8.9%）。非急诊科住院患者主要会诊目的是协助诊断治疗（42.7%）、单纯心电图异常诊断（27.4%）、术前常规会诊（15.7%）和原有及疑似心脏疾病患者诊治（14.1%）。急诊科患者的主要会诊目的为原有及疑似心脏疾病诊治。因心电图异常会诊病例中，除2种及以上心电异常外，T波改变占比最高，达15.1%；其次为窦性心律不齐，占11.5%。结论 心血管内科专科会诊需求量大，但实际上必要的专业会诊只占其中很小一部分，未来能否减少程序性会诊有待进一步研究。
关键词
心血管内科，会诊，现状
一直以来，不同专业医生的互助合作是实施院内患者综合诊治的重要方式，并制定有相应的医学咨询指南。心血管内科专科会诊广泛应用于非心脏手术的术前术后心脏评估和其他科室的诊治指导。各临床科室医生的规范化培训有助于根据各种疾病的严重程度发展分诊咨询的临床技能。恰当的心血管内科专科会诊可以提高患者的诊治质量，但如果过度依赖，则会造成医疗资源的浪费和患者诊疗成本的增加。本研究旨在通过调研心血管内科专科会诊现状，发现目前存在的问题，提出可能的改进措施，进而提高心内科会诊质量。
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资料与方法
1.1 基本资料
选择2018年2月20日至3月5日解放军总医院各临床科室申请的心血管内科专科会诊为研究对象。依据申请会诊所在科室，会诊病例被分为外科、内科、急诊科和肿瘤科4类。
1.2 研究人群
纳入标准：① 住院患者会诊（含急诊抢救间会诊）；② 48 h内完成心血管内科专科会诊。排除标准：① 包含其他学科会诊的联合会诊；② 因故取消心血管内科专科会诊；③ 门诊心血管内科专科会诊。
1.3 数据收集
应用解放军总医院电子病历管理系统（PRIDE系统）统计在线申请的心血管内科会诊，并追踪48 h内完成会诊的病例。收集患者基本信息、心电图诊断及会诊目的等信息。
1.4 统计学分析
描述性统计用于评估变量的分布情况；连续变量用x±s表示，分类变量用n和%表示。使用统计学软件SPSS 23.0（IBM）进行数据的计算和分析。
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结果
2.1 基本会诊信息
解放军总医院心血管内科专科会诊总量为583例，其中外科393例，占67.4%；内科96例，占16.5%；急诊80例，占13.7%；肿瘤科14例，占2.4%。会诊量排名前5位的科室分别为骨科(93例，16.0%）、急诊病房(79例，13.6%）、泌尿外科(58例，9.9%）、普通外科(54例，9.3%）和肝胆外科(52例，8.9%）。其中，同一患者两次会诊49例，占8.4%。见表1。
2.2 心电图诊断
回顾性分析非急诊科住院患者的同期心电图诊断503例，其中入院行心血管内科专科会诊前未行心电图检查者27例（外科18例，占66.7%）；心电图正常或属正常范围者88例（外科66例，占75.0%）；心电图1种心电异常者168例（外科148例，占88.1%）；心电图2种及以上心电异常者220例（外科161例，占73.2%；内科51例，占23.2%；肿瘤科8例，占3.6%）。见表2。
2.3 会诊目的
根据会诊目的，将会诊的583例患者分为4组：协助诊断治疗组（组1）、原有及疑似心脏疾病患者诊治组（组2）、心电图异常组（组3）和术前会诊组（组4），其中心电图异常组包含部分需要进行术前会诊的患者。见表3。
因心电图异常会诊139例，其中2种及以上心电异常75例；1种心电异常48例，包括电轴右偏3例、电轴左偏1例、T波改变21例、束支传导阻滞3例、早期复极1例、左心室高电压3例、异常Q波1例、ST段改变6例、房性早搏1例、房性逸搏心律1例、P波切迹1例、U波增大1例及室性早搏5例；心电图正常范围16例，占11.5%，均为窦性心律不齐。
2.4 申请会诊临床科室医生调研
对非急诊科住院患者申请心血管内科专科会诊量排名前4的骨科、普通外科、泌尿外科和肝胆外科医生进行调研，发现申请心血管内科专科会诊的主要原因如下：① 心电图未报告“心电图正常”；② 术前常规会诊；③ 即便了解心电图报告的临床意义可能不大，但麻醉要求只要无“心电图正常”诊断，就必须进行心内科会诊；④ 患者心电图示ST段异常，须排除冠心病；⑤ 患者既往有心脏病史，须心内科协助诊治；⑥ 患者出现胸闷和(或)心慌不适。
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讨论
本研究发现，心血管内科专科平均会诊量42例/d（含周末），其中外科和急诊科会诊量普遍高于内科和肿瘤科。非急诊科住院患者主要会诊目的为协助诊断治疗，其次为单纯心电图诊断异常，再次为术前常规会诊，最后为原有及疑似心脏疾病诊治。急诊科主要会诊目的为原有及疑似心脏疾病诊治。因心电图异常会诊的病例中，除2种及以上心电异常外，T波改变占比最高，达15.1%；其次为窦性心律不齐，占11.5%。临床医生申请心血管专科会诊的缘由除诊治患者外，还会因手术流程要求而进行常规会诊。内科医生的会诊可减少患者并发症并降低死亡率，随着技术的发展，电子病历会诊逐渐兴起，解决了初级医生的心脏科咨询问题\，但最终会诊能否高效地为临床诊治提供恰当的建议，则取决于临床信息的完整程度和医疗复杂性。既往研究指出，心血管内科专科会诊最常解决的问题是一般风险评估、抗凝(抗血小板)管理和心电图解释。本研究得出了与之类似的结论，即心血管内科专科会诊主要提供非心脏病手术术前风险评估、既往心血管疾病治疗指导、心血管疾病的诊断与鉴别诊断，以及心电图异常的解释与建议。然而，鉴于目前我国心血管医生稀缺的现状（平均每10万人仅有1.9位心血管医生，而美国为5.57位），合理利用心血管医生资源是需要综合考虑的成本效益问题。心电图检查广泛应用于临床，是心血管疾病诊断和预后评估的重要手段。现有的非心脏手术术前评估指南建议：对合并冠心病、严重心律不齐、周围动脉疾病、脑血管疾病或其他重大结构性心脏病患者，建议术前行静息12导联心电图检查（Ⅱa类推荐），但不建议无症状患者低风险外科手术前进行该项检查。对于低风险外科手术患者进行常规术前心血管内科医生会诊，同样是一种资源浪费。研究发现，大多数心电图异常已明确其预后意义，少数则无特殊的预后意义。Liu等研究发现，术前心电图异常，如电轴偏移、T波异常、左心室高电压及短PR间期等的存在与术后心脏并发症风险增加无关。将“心电图异常解释”作为心血管内科专科会诊目的的并不少见。本研究发现，非心血管内科医生因“心电图异常”而申请心血管内科专科会诊的占23.8%，而这些异常心电图包括窦性心律不齐、早期复极等属于正常范围的心电图。中国医生上岗前均进行了全科轮转，但一旦涉及临床实际问题，往往会过多地依赖专科会诊。这从侧面反映出目前国内心血管内科专科会诊的申请除了针对既往心脏病患者、高度疑似心脏病患者等会诊对象，及出于需要获得心电图异常解释与建议的目的外，也有出于程序需要和责任转移的考虑。住院患者进行心血管内科专科会诊，一方面提高了院内患者诊治的安全性，另一方面增加了医疗资源和社会资源的输出。如何有效提高心内科会诊质量是我们应当思考的问题。目前，国内外尚未发布有关心血管内科专科会诊指征的指南，临床科室更倾向于保守策略。成本效益比更多的是一种医疗管理问题。参照心房颤动以系统性机会筛选代替传统系统性人群筛选，可提高成本效益比；网上会诊（e-consult）模式被证明有效，可降低患者的就医总成本。但新型会诊模式能否应用到国内，有待进一步研究。本研究发现，心血管内科专科会诊需求量大，但实际必要的专科会诊只占其中很小一部分，还有一部分为程序性会诊。未来能否减少这部分会诊以有效提高医疗资源利用率，有待进一步研究。本研究周期较短，下一步将着手开展后续研究，以期为临床决策管理提供有益的指导。