早读 | 骨科必备技能“髓内钉”，看本文就够了！
一说到髓内钉，相信每一位骨科医生都是非常熟悉了，哪怕没有做过太多次骨科手术的人应该也不会太陌生。尽管如此，但不是谁都能运用好、打好髓内钉的。那么做好髓内钉都要掌握哪些知识呢？今天早读将全面讲解髓内钉，值得学习借鉴！
髓内钉概述
（一）定义
通常在骨折后，为了骨折固定的目的而放置在髓腔内长条植入物称之为髓内钉。
（二）髓内钉固定机制
（1）髓内钉内固定的方式为对称的中央型内夹板式固定；
（2）髓内钉对骨折的固定为应力分散式固定，而非应力遮挡式固定，有利于骨痂的塑性；
（3）中心固定在理论上优于皮质外固定，其可减少力臂，降低内、外翻成角及内固定失效的发生率；
（4）髓内钉固定为闭合复位或有限切开复位提供了基础。
（三）髓内钉的优点
（1）并发症较少；
（2）手术适应症范围扩大；
（3）固定牢固；
（4）可以早期关节功能锻炼；
（5）较早负重；
（6）可以和其他内固定结合使用。
（四）一般适应证
（1）闭合性骨折：
（2）开放性骨折；
（3）病理性骨折；
（4）肢体延长或缩短。
（五）髓内钉的禁忌症
（1）进针部位的感染 ；
（2）髓腔内的感染 ；
（3）钉道的感染或败血症 ；
（4）多发损伤病人合并肺损伤的股骨干骨折；
（5）干骺端的骨折。
（六）基本类型
（1）带锁及非带锁能力的髓内钉；
（2）动力及静力型带锁髓内钉；
（3）扩髓及不扩髓固定技术；
（4）开放及闭合固定技术。
髓内钉的特点
（一）带锁髓内钉
带锁髓内钉：其内固定特别是对不稳定型骨折具有良好的抗旋转性和抗短缩性，能够有效地防止骨折远端水平或旋转移位，较好地维持患肢的肢体长度，减少术后畸形愈合的发生。
（1）广泛在临床使用；
（2）加强固定力量；
（3）防止骨折短缩；
（4）防止骨折成角的旋转；
（5）应力增大，增加断钉发生率。
（二）扩髓和不扩髓的髓内钉
（1）扩髓髓内钉
扩髓的优点：
1）扩髓后置入的髓内钉与骨的接触面积增加，提高了固定的稳定性；
2）扩髓后可应用直径较大的髓内钉，增加了髓内钉的强度，降低了断钉率；
3）扩髓后的骨碎屑可以诱导新骨形成，利于骨折愈合。
扩髓的缺点：
1）破坏了滋养动脉及皮质内层血供；
2）增加了心肺栓塞的可能；
3）增加呼吸窘迫综合征的可能
（2）不扩髓髓内钉
不扩髓髓内钉优点：
1）手术时间短、出血少；
2）在有严重软组织损伤的病例能够更少地干扰骨内膜的血运。
不扩髓髓内钉缺点：
1）较细，强度相对小；
2）易卡住。
（三）静力固定动力化
（1）静力锁定髓内钉产生非常小的应力遮挡，当前多提倡不常规动力化；
（2）对于骨折术后6~8月未愈合者，通常采用原位植骨或更换扩髓髓内钉并动力化；
（3）动力化可以作为促进骨折愈合的手段，因其可能导致肢体短缩和旋转畸形，不推荐。
（四）切开复位与闭合复位
（1）四肢骨折可以手术切开直视下复位，也可以在X线监测下闭合完成；
（2）切开复位的骨折愈合时间相对较长，术中出血较多，而且切开复位一步破坏了骨折端的血供。
（3）主张尽可能采用闭合复位。可利用牵引复位器，或于骨折平面做小切口撬拔复位，从而最大限度减少骨折端的血供的干扰。
髓内钉的应用
（一）股骨髓内钉
（1）股骨交锁钉
1）适应症：
①股骨粗隆下2cm距膝关节9cm以上的各种类型骨折；
②股骨干中段陈旧性骨折；
③钢板内固定失败真。
2）股骨交锁钉的特点：
力学优势：股骨交锁髓内钉固定骨折的力臂比钢板长，作用力均匀分散在整个骨干的中轴上，不易发生折弯变形。
经髓内钉两端的锁钉使骨干从上到下形成一体，其远端的锁定可减少髓内钉在骨干内的扭力臂，能防止缩短和旋转。
（2）股骨逆行髓内钉
1）股骨逆行钉的适应症：
①主要用于股骨髁上骨折，包括髁上粉碎性骨折和累及关节面的髁间“T”和“Y”形粉碎性骨折；
②也可用于股骨峡部以下的股骨骨折。
2）股骨逆行髓内钉的优势：
①不影响髋外展肌功能；
②便于多发伤患者的手术及固定；
③与动力髁螺钉相比，尽管两种方法的优良率和骨折愈合时间无差异，但髓内钉出血少、手术时间短。
3）股骨逆行髓内钉不足：
①从技术角度分析，逆行股骨髓内钉技术主要存在以下缺陷：逆行股骨髓内钉在行锁定时，由于下肢肌肉丰富，进行近端螺钉锁定时比较困难，此外老年患者远端锁钉的把持力差以及术中对位、对线不能确定也是问题之一。
目前普遍认为逆行髓内钉固定适于肥胖患者、同侧股骨颈合并股骨干骨折、同侧股骨合并胫骨骨折（浮膝损伤）以及多发性创伤患者。
肱骨带锁髓内钉的并发症，包括肩部疼痛、骨折不愈合、再手术困难、髓内钉末端部位发生骨折、髓腔细者并发症发生率高，同时有操作易出现失误、手术时间长、在X线下暴露时间长等缺点， 近端螺钉的拧入还有伤及腋神经的危险。
（3）Gamma钉
Gamma 钉远端截面呈三叶状， 使之与骨干固定牢靠，拉力钉与防旋钉的结合不仅控制了钉的自身旋 转及股骨头的轴向旋转，而且通过负重还可以产生轴向滑动，在骨折端产生动力加压，促进骨折愈合。
Gamma钉适应症：
1）适用于股骨颈基底部至小转子水平的各种类型骨折；
2）更适用于反向粗隆间骨折、高位粗隆下骨折、粗隆间骨折延及粗隆下。
（二）胫骨髓内钉
（1）胫骨髓内钉的适应症：
1）胫骨1/3稳定型骨折；横行骨折、短斜形骨折、假关节；
2）胫骨中部60%长度内的不稳定性骨折：节段性骨折、粉碎性骨折、骨折伴骨缺损等。
（2）胫骨髓内钉的特点：
1）胫骨交锁髓内钉多用于胫骨中段骨折；
2）尽管也可以用于胫骨近端和远端骨折，但并发症发生率较高，多发生畸形愈合，1/2的病例骨折端大于等于1cm的移动，1/4固定失败；
3）文献报道常规对腓骨进行固定后，胫骨远端骨折比胫骨近端骨折有更好的疗效。
（三）肱骨髓内钉
肱骨髓内钉固定有两种，可弯曲的小直径髓内钉和肱骨带锁髓内钉。可弯曲的小直径髓内钉的缺点包括轴向不稳定、旋转控制差、需要附加固定等。
现代肱骨带锁髓内钉主要是为了克服可弯曲的小直径髓内钉的不足而设计的，其有减少失血量、较少的软组织剥离、扩髓后相当于局部骨移植、负荷分配均匀等优点。
带锁髓内钉的主要优点：在于操作简单，骨折固定牢固、骨痂出现早而且坚固，伤者在术后即可开始功能锻炼，而肩关节功能受影响只是暂时的。
注：弹性髓内钉（TEN），可综合应用于各部位，但有年龄限制。
髓内钉置入技术
进针点入路：与髓腔纵轴在一直线上；勿太靠近进针点；长度适当（扩髓—长、不扩髓—短）。
进针点间接确认：不扩髓，不需要软组织保护。
（一）股骨进钉点
部位：梨状窝；梨状窝后侧。
（1）顺行股骨髓内钉进针点：
1）髋关节屈曲内收；
2）大粗隆近端纵切口；
3）不能太靠后；
4）安放导针；
5）安放软组织保护挡板。
（2）逆行股骨髓内钉进针点：
1）屈膝30度；
2）导针长轴与股骨干远端髓腔方向一致；
3）经髌韧带通过保护套筒插入克氏针到远端股骨；
4）正位—股骨髁间窝中间；
5）侧位—Blumensaats线尖端；
6）勿伤PCL起点。
（二）胫骨髓内钉进针点
（1）在髓腔的中心线上；
（2）胫骨平台前缘；
（3）尽可能高，但不损伤平台；
（4）最大限度屈膝；
（5）切口胫骨结节—髌骨下极沿髓腔方向；
（6）打开髓腔：导针与胫骨干纵轴矢状面呈15度；
（7）影像增强仪检查位置。
（三）扩髓技术
（1）电动扩髓：新鲜骨折；
（2）手动扩髓：（陈旧骨折有假关节、髓腔内有硬化）；
（3）禁止血带充气下扩髓：（血液循环是最好的冷却剂）。
（四）复位技术
（1）顺行股骨髓内钉
股骨骨折复位困难的原因：
1）软组织包裹厚不能直接到骨；
2）进针点不能直视；
3）髋关节内收——髂筋束紧张—骨折缩短。
（2）胫骨骨折复位
1）手法复位；
2）绝大部分在皮下容易摸到；
3）稳定骨折—中段或远端A型和B型骨折；
4）斜形骨折—矫枉过正；
5）髓内钉—复位工具。
（3）辅助复位措施
1）点状复位钳；
2）临时Schanz螺钉；
3）Poller钉；
4）超宽止血带；
（五）锁定顺序
先远后近优点：便于回敲，骨折断短加压；消除分离；复位操作。
（六）防止力线异常的方法
（1）近端—进针点正确；
（2）远端—髓内钉位于髓腔中心。
髓内钉的并发症
（一）感染
（1）早期认为开放骨折是髓内钉的禁忌症；
（2）开放骨折术后感染的发生率取决于软组织的损伤状况和污染程度以及软组织的处理方式；
（3）较细的髓内钉会增加感染的机会；非扩髓带锁髓内钉固定相对较差，骨断端有微动以及空腔残留、易于细菌生长；
（4）采用扩髓和有限扩髓固定；不仅可提高骨折断端的稳定性，同时能避免死腔的产生。
（二）骨折畸形愈合：外旋，扭转，外翻，内翻，成角。
（三）脂肪栓塞
（1）长管骨骨折FES发生率为0.5%~2%；
（2）扩髓与非扩髓对肺通气功能无明显影响；
（3）扩髓时手法要轻柔，切忌用力过猛粗暴操作；
（4）目前诊断FES仍采用Gur1971年提出的标准，待确诊后再予以治疗将延误最佳治疗时机，可能出现严重后果。
（四）血栓形成
（五）骨折不愈合、骨不连
影响髓内钉固定术后骨折愈合的因素多种多样，分析原因可能有：
（1）骨折端软组织嵌夹；
（2）横断骨折断端分离；
（3）患者年龄大；
（4）开放骨折、严重软组织损伤、局部血运破坏严重或感染；
（5）髓内钉固定不牢固；
（6）合并糖尿病或其他消耗疾病。
（六）肢体短缩
（七）神经损伤
（八）邻近关节疼痛
（1）髓内钉的置入至少会涉及1个关节附近的软组织甚至关节囊；
（2）胫骨平台关节面内外侧半月板前缘有膝横韧带连接，胫骨结节上方至此处形成一安全区。如置钉太靠上或应用直径过大的髓内钉，可引起关节内结构的损伤，造成术后膝关节痛；
（3）髓内钉近端突出及异位骨化是股骨髓内钉术后髋部疼痛的主要原因；
（4）髓内钉近端突出，近端锁定刺激以及肩袖受干扰是肱骨髓内钉术后并发肩部疼痛的主要原因。
（九）异位骨化
（十）再骨折
（十一）关节僵硬
（十二）医源性骨折
（1）医源性骨折主要的是髓内钉内固定术中操作不当造成的继发骨折；
（2）术中注意：
1）入钉点选择不准确会导致近端骨折；
2）扩髓不可强行推进；
3）扩髓入口应与进钉方向一致；
4）髓内钉插入远端时忌用暴力。
（十三）内固定失败
（十四）其他
作为一名骨科医生，不仅要认识了解髓内钉，更要懂得如何运用、用好髓内钉；以及对并发症的预防及处理策略，这些都是每位骨科医生的必修课。
参考文献：
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[2]带锁髓内钉与髓外钢板修复股骨干骨折的Meta分析，中国组织工程研究 第 20 卷 第 17 期 2016–04–22 出版
[3]国产Gamma 钉与 InterTan 钉内固定治疗 股骨粗隆间骨折的回顾性研究，中国骨与关节损伤杂志 2014 年 2 月第 29 卷第 2 期 Chin J Bone Joint Injury, Feb. 2014, Vol. 29, NO.2
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