尪痹（类风湿关节炎）诊疗方案

一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。尪痹是由风寒湿邪客于关节，气血痹阻，导致以小关节疼痛、肿胀、晨僵为特点的疾病。2．西医诊断标准：参照1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎分类标准和2009年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。（1）1987年美国风湿病学会修订的“类风湿关节炎分类标准”①晨僵至少1小时（≥6周）。②3个或3个以上关节区的关节炎（≥6周）。③腕、掌指关节或近端指间关节炎（≥6周）。④对称性关节炎（≥6周）。⑤皮下结节。⑥手X线改变。⑦类风湿因子阳性。有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。（2）2009年ACR/EULAR的“类风湿关节炎分类标准”A：受累关节- 1个大关节（0分）- 2-10大关节（1分）- 1-3小关节（有或没有大关节）（2分）- 4-10小关节（有或没有大关节）（3分）- 超过10个小关节（至少一个小关节）（5分)B：血清学 （至少需要1项结果）- RF和ACPA（anti-citrullinated protein antibody，抗瓜氨酸化的蛋白抗体）阴性（0分）- RF和ACPA，至少有一项是低滴度阳性。（2分）- RF和ACPA，至少有一项高滴度阳性（3分）C：急性期反应物 （至少需要1项结果)- CRP和ESR均正常（0分）- CRP或ESR异常（1分）D：症状持续时间- ＜6周（0分）- ≥6周（1分）注：在A-D内，取病人符合条件的最高分。例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分。（二）证候诊断1.风湿痹阻证：肢体关节疼痛、重着，或有肿胀，痛处游走不定，关节屈伸不利，舌质淡红，苔白腻，脉濡或滑。2.寒湿痹阻证：肢体关节冷痛，局部肿胀，屈伸不利，关节拘急，局部畏寒，得寒痛剧，得热痛减，皮色不红，舌胖，舌质淡暗，苔白腻或白滑，脉弦缓或沉紧。3.湿热痹阻证：关节肿痛，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，烦闷不安，或有发热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。4.痰瘀痹阻证：关节肿痛日久不消，晨僵，屈伸不利，关节周围或皮下结节，舌暗紫，苔白厚或厚腻，脉沉细涩或沉滑。5.气血两虚证：关节肌肉痠痛无力，活动后加剧，或肢体麻木，筋惕肉瞤，肌肉萎缩，关节变形；少气乏力，自汗，心悸，头晕目眩，面黄少华，舌淡苔薄白，脉细弱。6.肝肾不足证：关节肌肉疼痛，肿大或僵硬变形，屈伸不利，腰膝酸软无力，关节发凉，畏寒喜暖，舌红，苔白薄，脉沉弱。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1.风湿痹阻证治法：祛风除湿，通络止痛。推荐方药：羌活胜湿汤加减，羌活、独活、防风、蔓荆子、川芎、秦艽、桂枝、青风藤。中成药：复方夏天无片、疏风活络片、木瓜丸、祛风止痛片、骨龙胶囊等。2．寒湿痹阻证治法：温经散寒，祛湿通络。推荐方药：乌头汤合防己黄芪汤加减。制川乌(或制附片)、桂枝、赤芍、生黄芪、白术、当归、生苡仁、羌活、防己、生甘草。中成药：寒湿痹颗粒（片、胶囊）、风湿骨痛丸、通痹片、复方雪莲胶囊、独一味胶囊等。3.湿热痹阻证治法：清热除湿，活血通络。推荐方药：宣痹汤合三妙散加减。生苡仁、防己、滑石粉、连翘、苍术、黄柏、金银花、萆薢、羌活、赤芍、青风藤。中成药：四妙丸、湿热痹颗粒（片、胶囊）、当归拈痛丸、豨桐胶囊、新癀片等。4.痰瘀痹阻证治法：活血行瘀，化痰通络。推荐方药：小活络丹加减。炙乳香、炙没药、地龙、制南星、白芥子、当归、赤芍、川芎。中成药：盘龙七片、祖师麻片、大活络丸、小活络丸等。5.气血两虚证治法：益气养血，活络祛邪。推荐方药：八珍汤合蠲痹汤加减。当归、川芎、白芍、熟地黄、生黄芪、白术、茯苓、炙甘草、羌活、独活、桂枝、秦艽、海风藤、桑枝、木香、乳香。中成药：痹祺胶囊等。6.肝肾不足证治法：补益肝肾，蠲痹通络。推荐方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、炒杜仲、怀牛膝、细辛、茯苓、当归、川芎、白芍、生地黄、熟地黄、补骨脂、鸡血藤、乌梢蛇、蜈蚣、地龙、生甘草。中成药：尪痹颗粒（片、胶囊）、独活寄生合剂、益肾蠲痹丸等。气血运行不畅,脉络痹阻是本病的重要病理环节，贯穿疾病始终。除上述6种常见证型外，瘀血阻络证常与RA的其他证型兼见，故RA之不同证型，不同病理阶段，均应配合活血化瘀之品，可随证选用身痛逐瘀汤加减或瘀血痹片（胶囊）。根据病情，亦可选用以下中成药：雷公藤多苷片、白芍总苷胶囊、正清风痛宁、昆明山海棠片等。（二）辨证选择静脉滴注中药注射液1.各证候均可选用具有调整骨代谢作用的中药注射液静脉滴注，例如注射用鹿瓜多肽等。2.根据病情，可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注，例如丹参类注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液等。（三）针灸疗法根据病情，可辨证选取肩髃、肩髎、曲池、尺泽、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、昆仑、太溪、解溪等穴位；或根据疼痛肿胀部位采取局部取穴或循经取穴。针刺时根据寒热虚实不同配合针刺泻法、补法，或点刺放血、穴位注射。（四）外治法根据病情及临床实际，选择中药外敷、中药离子导入、中药泡洗、中药薰治、中药全身浸浴、中药穴位贴敷等。辨证选用外用药物，如偏寒湿痹阻者，酌情选用驱风散寒除湿、温经通络药物，偏湿热痹阻者，酌情选用清热除湿、宣痹通络之品，偏痰瘀痹阻者，酌情选用活血行瘀、化痰通络之品等。（五）手法治疗根据病情，可配合手法按摩治疗。（六）其他疗法1.关节腔积液者，行关节腔穿刺术；2.根据病情选用长圆针闭合术，以改善关节功能；3.根据病情，可进行关节康复治疗；伴发骨质疏松症患者，可使用骨质疏松治疗康复系统进行治疗。（七）手术治疗关节严重畸形者，可行手术治疗。（八）调摄与护理1.心理调摄帮助患者保持心情愉快，增强战胜疾病的信心。2.饮食起居调摄忌食肥甘厚味及辛辣之品，禁饮酒；避风寒、慎劳累。3.护理（1）活动期关节护理：病情活动期应注意休息，减少活动量，尽量将病变关节固定于功能位，如膝关节、肘关节应尽量伸直。（2）缓解期关节功能锻炼护理：病情稳定时应及时注意关节功能锻炼，如慢步、游泳锻炼全身关节功能；捏核桃或握力器，锻炼手指关节功能；双手握转环旋转，锻炼腕关节功能；脚踏自行车，锻炼膝关节；滚圆木，踏空缝纫机，锻炼踝关节等。三、疗效评价（一）评价标准1．中医证候学评价：参照《中药新药临床研究指导原则：试行》的中医症状分级、疗效评价，动态观察中医证候的改变；2．疾病活动度评价：参照国际DAS（disease activity score for rheumatoid arthritis）28评分评价疾病活动度；3.疾病疗效评价：参照2002年ACR 20、50、70标准。（二）评价方法分别于入院、出院时，采用中医证候学评价、DAS28评分、ACR评价对患者进行评价。1.中医证候评价方法（1）症状分级标准：关节疼痛0分：关节不疼或疼痛消失1分：疼痛轻，尚能忍受，或仅劳累或天气变化时疼痛，基本不影响工作2分：疼痛较重，工作和休息均受到影响3分：疼痛严重，难以忍受，严重影响休息和工作，需配合使用止痛药物关节肿胀0分：关节无肿胀或肿胀消失1分：关节轻度肿胀，皮肤纹理变浅，关节的骨标志仍明显2分：关节中度肿胀，关节肿胀明显，皮肤纹理基本消失，骨标志不明显3分：关节重度肿胀，关节肿胀甚，皮肤紧，骨标志消失关节压痛0分：关节无压痛或压痛消失1分：轻度压痛，患者称有痛2分：中度压痛，患者尚能忍受，皱眉不适等3分：重度压痛，痛不可触、压挤关节时患者很痛，将手或肢体抽回关节屈伸不利0分：关节活动正常1分：关节活动轻度受限，关节活动范围减少<1/32分：关节活动明显受限，关节活动范围减少≥1/33分：关节活动严重受限，关节活动范围减少≥1/2，甚或僵直晨僵0分：无1分：晨僵<1h2分：晨僵≥1h、<2h3分：晨僵≥2h关节局部发热0分：关节局部无发热1分：关节局部发热疼痛夜甚0分：未出现疼痛夜间加重1分：疼痛夜间加重舌质暗红0分：正常1分：舌质暗红（2）疗效评价：①临床缓解:中医临床症状基本缓解，证候积分减少≥70%。②显效:中医临床症状明显改善，证候积分减少≥50%。③有效:中医临床症状好转,证候积分减少≥20%。④无效: 中医临床症状无改善,甚或加重,证候积分减少不足20%。2．疾病活动度评价方法：参照国际DAS（disease activity score for rheumatoid arthritis）28评分评价疾病活动度。需要：关节压痛数（0-28个）关节肿胀数（0-28个）ESR（mm/h）VAS患者总体健康评价（mm）详细记录上述指标，根据以下公式计算DAS28分数。DAS28=0.56*sqrt(tender28)+ 0.28*sqrt(swollen28)+0.70*ln(ESR)+0.014*GH3.ACR评价方法1）完全缓解：①炎症性关节痛消失；②无晨僵；③无疲劳；④关节检查中未发现滑膜炎；⑤影像学资料不提示骨关节进行性破坏；⑥血沉（ESR）、或Ｃ-反应蛋白（CRP）水平正常。2）ACR70：I、触痛关节数减少≥70%；II、肿胀关节数减少≥70%；III、以下五条中三条好转≥70%：①患者对疼痛的评估；②患者对疾病活动的整体评估；③医生对疾病活动的整体评估；④患者对活动能力的自我评估（健康评估问卷HAQ）；⑤急性时相反应物（ESR或CRP）。3）ACR50：I、触痛关节数减少≥50%；II、肿胀关节数减少≥50%；III、以下五条中三条好转≥50%：①患者对疼痛的评估；②患者对疾病活动的整体评估；③医生对疾病活动的整体评估；④患者对活动能力的自我评估（健康评估问卷HAQ）；⑤急性时相反应物（ESR或CRP）。4）ACR20：I、触痛关节数减少≥20%；II、肿胀关节数减少≥20%；III、以下五条中三条好转≥20%：①患者对疼痛的评估；②患者对疾病活动的整体评估；③医生对疾病活动的整体评估；④患者对活动能力的自我评估（健康评估问卷HAQ）；⑤急性时相反应物（ESR或CRP）。