做个了常规造影，患者却血压骤降、浑身红疹，险些丧命？

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行冠脉造影，差点把命丢了？

冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的一种常用而且有效的方法，是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。

并且冠状动脉造影术是十分安全的手术方法，目前已经位居全美手术量第一位。但本次案例患者，却因为这个安全的手术，险些丧命，这是怎么回事？

案例回顾

患者，女，46岁，因“反复胸闷1个月”入院。既往无特殊病史，无过敏史。

入院体查：血压146/86mmHg，心率68次/分钟，运动平板试验阳性。

诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定心绞痛。行冠状动脉造影，结果显示前降支近段管状狭窄90％，术中用碘海醇约40mL，无不良反应发生。

8天后行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术中冠状动脉内注射碘克沙醇约40mL，支架置入完成时（距离开始注射碘克沙醇约15min），患者诉全身瘙痒、咽喉紧缩感、体查见双侧眼睑充血水肿、全身皮肤大量红色荨麻疹。

患者动脉监测血压80/50mmHg，随后进行性下降，最低至30/20mmHg，心率波动在120～160次/min（窦性心动过速），血氧饱和度90％～95％。

处理过程

考虑过敏性休克，予以肾上腺素0.3mg肌肉注射，地塞米松10mg静脉注射，去甲肾上腺素静脉滴注升压、快速补液（生理盐水500mL），吸氧。

5min后患者血压60/40mmHg，心率120次/分，再予以肾上腺素0.3mg肌肉注射，10min后予以氢化可的松200mg静脉滴注。30min后患者未诉特殊不适，血压110/70mmHg，心率90次/分，皮疹逐渐消散，返回心内科病房。

术后常规应用抗血小板药物及他汀类药物治疗。3日后病情稳定出院，出院1周后随访亦无特殊不适。

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碘造影剂有哪些？

目前临床上应用的碘对比剂（造影剂）均为非离子型，分为单体型和二聚体型。

单体型主要包括碘海醇、碘佛醇及碘普罗胺等，其渗透压较以往的离子型对比剂明显下降，但仍是血浆渗透压的2倍左右，被称为次高渗碘对比剂。

二聚体型又被称为等渗对比剂，其以碘克沙醇为代表。碘克沙醇具有不解离、不带电荷、血浆等渗等优点，理论上较其他碘对比剂不良反应发生率低。但是随着应用的日益广泛，相关不良反应的报道也在逐渐增多。

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警惕碘造影剂的严重不良反应

过敏性休克属于碘造影剂过敏样反应中的最严重类型，其机制为肥大细胞和嗜碱性粒细胞等炎症细胞大量释放组胺等炎症介质，使血管通透性增加、支气管痉挛。

血管中的液体可在数分钟内迅速渗透到血管外组织，引起皮肤水肿、喉头水肿、肺水肿，全身血容量骤降，引起血压下降。

本例患者有反复胸闷症状，冠状动脉造影示前降支重度狭窄，除初次发现血压增高以外无其他并发症，既往无过敏史，PCI指征明确。

碘克沙醇作为等渗碘对比剂，理论上不良反应发生率更低。患者PCI术中使用碘克沙醇约15min出现血压急剧下降、皮肤荨麻疹及眼睑水肿情况，按过敏性休克抢救后迅速缓解，考虑为碘克沙醇导致过敏性休克。

国内近年关于冠状动脉介入诊疗术中碘克沙醇致过敏性休克个案报道还有6例，其中5例均为既往（多为数个月或数年前）曾使用非离子型碘对比剂无过敏反应。

近年来研究发现，碘克沙醇较次高渗碘对比剂过敏反应发生率更高，但具体机制不明确。

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如何预防碘造影剂过敏样反应？

使用碘对比剂前，应遵循碘对比剂的一般使用原则。

对于高危人群（既往有碘对比剂过敏史）可考虑预防用药，但迄今为止的研究表明，能从预防用药中获益的主要是一些轻度的且不需要医疗干预或仅需轻度干预的不良反应。

需要注意的是，虽然采用了预防用药，但是过敏样反应仍有可能发生。医护人员必须做好预案，随时处置可能发生的不良反应。

对于既往有碘对比剂过敏史的患者，也可以尝试换用不同成分的非离子型碘对比剂，但目前并无证据表明此方法可以有效预防不良反应的再次发生，因此请谨慎选择。

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如何治疗？

（1）轻度过敏样反应

严密观察典型的轻度过敏样反应通常无需药物治疗，但是它们有可能进展为更严重的不良反应。

因此，对发生了轻度过敏样反应的患者需要进行严密观察20～30min（如有必要需延长时间），监测患者的生命体征，确保患者临床状态稳定或恢复正常。抗组胺药可用于治疗轻度过敏样反应，但多数情况下是不需要的。

（2）中度过敏样反应

积极的药物治疗和严密观察中度过敏样反应，虽然通常不会立即危及患者生命，但是其可能进展为危及生命的反应。

因此，需要对患者进行积极的对症药物治疗，严密监测患者生命体征，直至这些反应完全消退。建立固定静脉通路，给予高流量面罩吸氧。

（3）重度过敏样反应

医护人员要能够及时地临床辨识和抢救可危及患者生命的重度过敏样不良反应。虽然重度过敏样不良反应很罕见，但是医务人员必须意识到其具有不可预测性，因此必须严密观察，快速识别和处理。

大多数重度过敏样反应都需要肾上腺素治疗，而合理的治疗取决于每种特定反应的临床表现。

医务人员需要针对不同程度的不良反应采取相应的治疗处理办法和一系列医疗管理。如果患者过敏表现为无应答或无脉，则按照正规心肺复苏流程进行，并根据患者的状况给予及时恰当的治疗，避免给患者造成永久或重大的伤害。

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