何庆勇运用经方辨治失眠九法

何庆勇教授多年来运用经方辨治失眠，以辨证论治为原则，认为失眠的病机为虚实夹杂，提出临床用药用方的经验九法。其主要概括为：①滋阴降火，交通心肾法；②养血柔肝，清热安神法；③滋养心肺，清退虚热法；④滋阴清热，利水渗湿法；⑤补脾润燥，养心安神法；⑥清透郁热，宽胸除烦法；⑦和解少阳，镇惊安神法；⑧调和营卫，滋阴潜阳法；⑨化痰和胃，调和阴阳法。何师临床中善用方证辨证，遵经方原量，常常效如桴鼓。

失眠通常指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验，失眠在人群中的发病率每年在30%～35%间。经方是指汉代以前经典著作中记载的方剂，以《伤寒杂病论》为代表。经方经过千百年临床实践的验证，对后世疾病防治有着重要的指导意义。何庆勇是中国中医科学院广安门医院心内科主任医师，多年来，何师坚持方证辨证，运用经方治疗失眠，在临床中疗效显著。现将何师多年来治疗失眠的临床体会与心得总结如下。

1.失眠的病因病机

失眠在中医学被称做“不寐”、“不得卧”、“目不瞑”、“不得眠”等，对失眠最早的描述出现于西周至春秋时期（公元前1066年-公元前476年）的《诗经·关雎》篇“求之不得，寤寐思服。悠哉悠哉，辗转反侧”中。失眠受饮食不节，先天不足，情志内伤，劳逸失调，病久体虚等多种因素影响。何师认为失眠的病机为虚实夹杂，主要包括了阴虚、阳虚、气虚、血虚、火旺、痰浊、热蕴、气血郁滞等，导致心神失养或心神不宁，最终引起失眠。失眠的病位主要在心，涉及肝、肺、脾、胃、肾等脏腑。心为君主之官，主神明，若心阴不足，神明失养或心火炽盛，扰乱心神皆可导致失眠，心慌，烦躁等病症，重则影响其他脏腑；肝藏血，若肝血不足，血不能养心则失眠，或情志内伤，肝气郁滞，血行无力而郁滞脉中，不通则痛导致失眠；肺朝百脉，主治节，伤寒发汗过多或热病后期，余热伤及心肺之阴津，心阴不足导致失眠；脾胃为气血化生之源，若脾胃运化功能失调，则会出现气血不足，心无所养，或内生水饮、痰湿等实邪，浊邪不降，上冲于心而引起失眠；肾为水，心为火，若肾水不足，心肾不交则阴阳不和，导致心神失养，出现失眠。

图片

2.经方辨证论治失眠九法

2.1 滋阴降火，交通心肾法——黄连阿胶汤

《伤寒论注》说：“此病发于阴，热在于里。”素体阴虚，病发于少阴，虽感邪不久，然阴虚则邪易化热。肾阴本不足，肾水不能上济心火，心火扰神而致失眠。临床表现：失眠，心中烦，形体偏瘦，精神萎靡，口干舌燥，舌红少苔，甚则裂纹，脉微细或弦细。辨为阴虚火旺，心肾不交证，治则为滋阴降火，交通心肾。治疗方用黄连阿胶汤。药物组成：黄连12-15g，黄芩6-9g，阿胶珠9-12g，鸡子黄二枚，白芍6-9g。黄连苦寒、黄芩苦平主诸热，泻火除烦；阿胶珠味甘平，主心腹，滋养心肾之阴；鸡子黄补阴血，解热毒；白芍与阿胶珠，鸡子黄合用滋养肾水，与黄芩、黄连配伍降心火。何师认为运用本方有两个要点：①鸡子黄不可缺失，②鸡子黄不能够被溏心鸡蛋替代，否则功效锐减或无效。临证加减：如果腰酸痛，小便多，耳鸣，盗汗可合用六味地黄丸；如果心烦，失眠，心悸甚则怔忡可合用交泰丸；如果小便赤热，咽喉肿痛，口舌生疮则可合用导赤散。

2.2 养血柔肝，清热安神法——酸枣仁汤

《金匮要略正义》说：“肝阴有亏，相火躁动，冲激上焦。”素体劳累过度或情志不畅，久而阴血内耗，肝血不足，血不养心，虚久化热而致失眠。临床表现：失眠心悸，烦躁不安，眩晕，易疲乏，脾气急，舌红，苔薄黄，脉细数。辨为肝血不足，虚热扰神证，治则为养血柔肝，清热安神。治疗方用酸枣仁汤。药物组成：酸枣仁60-90g，知母，茯苓，川芎各等分，常用10-20g，生甘草5-10g。酸枣仁入肝经，滋补肝阴；知母味苦寒，滋阴清热生津；茯苓宁心止悸，养魂安神；川芎入肝经，疏肝理气；生甘草调和诸药，兼有补中，清热之效。何师认为运用本方有三个要点：①酸枣仁剂量必须大；②服用药物时间最好是晚饭前1小时与睡前2小时服用；③若患者严重失眠或彻夜不眠，可改茯苓为茯神，效果更佳，无茯神时，可用茯苓配伍甘松替代。临证加减：如果潮热盗汗，面赤，大便干，小便赤，可合用当归六黄汤；如果心悸明显，口干渴，疲倦健忘，面色无华者，可合用天王补心丹；如果耳鸣，头痛，面红目赤，阴部痒，可合用龙胆泻肝汤。

2.3 滋养心肺，清退虚热法——百合知母汤

《金匮要略心典》说：“人之有百脉，犹地之有众水。”此病为误汗后或热病后期伤心肺阴液，治节不行，营阴不足，阴虚内燥，燥扰心神而致失眠。临床症状：失眠，心烦，口干舌燥，口苦，小便不利，舌红，苔薄黄，脉微数。辨为心肺阴虚内热证，治则为滋养心肺，清退虚热。治疗方用百合知母汤，药物组成：百合20-30g，知母15-18g。百合味甘平，入心、肺经，安神养阴；知母滋阴清热，润燥除烦，二药合用清心肺中虚热，滋养心肺阴液，共保心神。何师认为百合病的主要方证为口苦，小便赤。故只要出现了以上两个症状多可合用此方，不必拘泥。临证加减：如果呃逆，恶心呕吐，反酸等胃气上逆的表现，可合用滑石代赭汤；如果出现口干、口渴、欲饮水，苔少，可合用瓜蒌牡蛎散；如果久咳，伴有黄稠痰，咽痛可合用桔梗汤。

2.4 滋阴清热，利水渗湿法——猪苓汤

《伤寒论类方》说：“咳呕是水气，烦渴是阴虚。”此病为下利久者，水液代谢功能紊乱，阴液亏虚，日久化热，进而水热互结，上攻心神，导致失眠。临床症状：失眠，心烦，口干口渴，咳嗽，呕吐，腹泻，小便不利，舌红，苔少或无苔，脉弦数。辨为阴虚内热，水热互结证，治则为滋阴清热，利水渗湿。治疗方用猪苓汤。药物组成：猪苓，茯苓，阿胶珠，泽泻，滑石各等分，常用15-20g。猪苓味甘平，清热除烦利水；茯苓宁心，健脾利水；泽泻、滑石味甘寒，淡利渗湿，清热利小便；阿胶珠滋补肾阴。何师在临床中运用本方有两个要点：①遵循仲圣本意，使用原方原量，每味药剂量需要相同；②本方不可用于汗出者，恐其利小便会更伤真阴。临证加减：如果口苦，腹满，按之疼痛，大便硬结，可合用大柴胡汤；如果下肢水肿或腹肿，心悸，喘憋，面色黑者，可合用木防己汤；如果持续头晕，头昏沉，耳鸣，可合用泽泻汤。

2.5 补脾润燥，养心安神法——甘麦大枣汤

《金匮要略正义》说：“积冷结气，郁久不开，变为火化，故脏气为之燥也。”此病为情志内伤或病久郁而化火，耗损脏阴，心阴亏损，神不内守，导致失眠。临床表现：失眠，焦虑，郁郁寡欢，悲伤喜哭，紧张，舌淡红，苔薄黄，脉沉细。辨为心脾两虚，燥扰心神证，治则为补脾润燥，养心安神。治疗方用甘麦大枣汤。药物组成：浮小麦90-120g，大枣20-30g，生甘草20-30g。浮小麦入心经，清虚热，安心神；大枣、甘草补脾益气。何师多年临床体会到：①浮小麦，甘草，大枣三味药物缺一不可；②浮小麦剂量必须大于90g，否则无效或疗效锐减。临证加减：如果咽中有异物感，吐不出，咽不下，可合用半夏厚朴汤；如果往来寒热，胸胁苦满，喜呕，口苦，咽干，目眩可合用小柴胡汤；如果精神恍惚，口苦，小便赤，纳差，可合用百合地黄汤。

2.6 清透郁热，宽胸除烦法——栀子豉汤

《注解伤寒论》说：“今热气浮于上，烦扰阳气，故不得眠。”此病为汗、吐、下后，表邪已去，实邪亦出，然病不愈者，因正气已虚，胸膈仍留有郁热，热蕴于里，心神不宁导致失眠。临床表现：失眠，胸闷或胸痛，心中烦躁，懊𢙐，反复颠倒，身热，舌红苔黄，脉弦数。辨为热郁胸膈，心神不宁证，治则为清透郁热，宽胸除烦。治疗方用栀子豉汤。药物组成：栀子15-25g，淡豆豉（后下）15-90g。栀子苦寒，入心、肺二经，清上焦胸膈郁热，解胸中烦躁；淡豆豉辛凉入肺、胃二经，清上焦与中焦之热，邪在上者，轻而扬之，淡豆豉清胃热则邪从上出，故药后吐，是给邪出路的表现。临证加减：本方仅二味药，稍嫌力薄。如果久病后，正气虚少，少气懒言，则加炙甘草，意寓栀子甘草豉汤；如果反酸，恶心呕吐明显，加生姜，取义于栀子生姜豉汤；如果腹胀满，大便干，可合用栀子厚朴汤。

2.7 和解少阳，镇惊安神法——柴胡加龙骨牡蛎汤

《伤寒发微》说：“以阳明浮热，上蒙脑气，而为谵语，上犯心脏，而致烦惊。”此病为外感伤寒误下后，正气耗伤，邪气由表入里，少阳受邪，胆火上扰，导致失眠。临床表现：失眠，心烦，惊悸恐惧，口苦，胸胁不适，小便不利，肢体沉重，舌红，苔黄，脉弦数或脉滑数。辨为邪陷少阳，胆火扰心证，治则为和解少阳，镇惊安神。治疗方用柴胡加龙骨牡蛎汤，药物组成：柴胡18-24g，黄芩，生姜，桂枝，茯苓，生龙骨，煅牡蛎，磁石，党参，大枣，清半夏，生大黄各等分，常用6-9g。柴胡味苦平，通心腹，通少阳之气；黄芩味苦寒，清少阳之热；清半夏、生姜和胃化痰；桂枝解表；茯苓宁心安神，利水；大黄泻里热；生龙骨、煅牡蛎、磁石重镇安神；党参，大枣补脾益气，扶正祛邪。何师认为运用本方技巧：①因铅丹有毒，且药房不备，故铅丹常用磁石替代；②生龙骨，煅牡蛎，磁石三药缺一不可，三药收敛神气而镇惊。临证加减：如果出现身体痛，后背恶寒，手足寒，则可合用附子汤；如果出现舌暗，有瘀斑瘀点，肌肤甲错，女子月经量多伴有血块可合用桂枝茯苓丸；如果出现咳痰，呕吐呃逆，谵语明显者，可合用温胆汤。

2.8 调和营卫，滋阴潜阳法——桂枝加龙骨牡蛎汤

《金匮要略浅注》说：“肾主闭藏，肝主疏泄，失精家，过于疏泄。”此病为素体不足，加之虚劳过度，肝肾之阴耗损太过，阴阳本为互根互用，阴病及阳，阴阳不和导致失眠。临床症状：头晕目眩，脱发，腹痛，遗精，梦多，舌淡，苔薄白，脉虚或迟。辨为阴阳营卫不和，治则为调和营卫，滋阴潜阳。治疗方用桂枝加龙骨牡蛎汤。药物组成：桂枝，白芍，大枣，生姜，生龙骨，生牡蛎各等分，常用12-15g，炙甘草8-10g。桂枝汤调和营卫；生牡蛎酸甘化阴；生龙骨辛甘化阳；二者合用固精止遗，滋阴潜阳。何师临床经验为必须用生龙骨，生牡蛎，生品功效主要为重镇安神，而煅品则常用于收敛固涩，敛汗止血等。临证加减：如果气虚少气，乏力，肢体麻木可加生黄芪，意寓黄芪桂枝五物汤；如果精神萎靡，腰膝酸冷，畏寒，小便不利可合用八味肾气丸；如果小腹疼痛，心悸，虚烦不宁，面色㿠白，可合用小建中汤。

2.9 化痰和胃，调和阴阳法——半夏秫米汤

《灵枢·逆调论》说：“胃不和则卧不安。”此为胃中痰湿壅盛，上冲于心，痰蒙心窍，清窍不开，阳气痹阻，心神蒙蔽而致失眠。临床症状：失眠，呃逆嗳气，形体偏胖，纳差，大便粘腻，舌胖大，苔白腻，脉滑。辨为痰湿蕴脾，阴阳不和证，治则为化痰和胃，调和阴阳。治疗方用半夏秫米汤，药物组成：清半夏30-35g，秫米40-50g。清半夏味甘性温，入太阴、阳明、少阳经，半夏生于夏之半，能通阴阳，燥湿和胃，降逆化痰；秫米甘温和中，益气健脾，养阴而通利大肠，李时珍说：“秫，取其益阴气而利大肠也，大肠利则阳不盛矣。”二药并用化痰湿，补脾胃，开清窍。何师运用本方经验：一是因药房不备，遵吴鞠通之意，可用薏苡仁替换秫米；二是本方药味少，功效较为单一，临床应注意经方叠用。临证加减：如果腹部胀满，纳差，倦怠，大便不畅，可合用厚朴生姜半夏甘草人参汤；如果伴有腹满或胃痛，喜按，喜热饮可合用理中丸；如果发热，小便不利，口渴，水入则吐，可合用五苓散。

图片

3.结语

何师认为失眠的治疗主要以调和阴阳，补虚泄实为主，提出经方十法辨治失眠。若阴虚为主，心火炽盛者运用黄连阿胶汤；虚热扰神者运用酸枣仁汤；脏燥者运用甘麦大枣汤；水热互结者运用猪苓汤；心肺阴虚者采用百合知母汤。若阳盛为主，热郁胸膈者运用栀子豉汤，胆火扰心者运用柴胡加龙骨牡蛎汤。若正虚为主，营卫不和者运用桂枝加龙骨牡蛎汤。若邪实为主，痰湿蕴脾者运用半夏秫米汤。在临床工作中，面对复杂的病情时，应当谨记“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，分清缓急主次，结合多法共同治疗失眠。《金匮要略》说：“若人能养慎，不令邪风干忤经络；适中经络，未流传脏腑，即医治之。”同时，失眠的调护是必不可少的。良好的心情及放松的心态，生活规律，饮食合理，适度运动，积极配合医生的治疗可以有效改善失眠