柴胡桂枝干姜汤加橘枳姜汤治疗胃脘胀痛

许某，女，60岁，绵阳市游仙人，2017年8月27号初诊。

因为胃脘胀满疼痛不适，听人介绍前来我诊所治疗。

现症如下：全身酸痛，困倦，头昏，流眼泪，眼睛模糊，口酸，口苦，口干，口涩，舌麻木，舌上出血，胃脘胀痛发热，烧心，嗳气，嗳气后最为舒服，大便稀溏，腹胀，舌质白，舌苔白，右关脉弦滑，右寸尺脉沉，左寸关弦滑，左尺沉迟。

分析：全身酸痛，困倦，头昏，没精神，口干口苦，脉弦滑，舌上出血，胃脘发热烧心，这些是少阳郁热的表现。

注意鉴别诊断，不要一看到困倦、没精神，就马上辨证为少阴证；少阳证也有“默默不欲饮食”，这里的“默默”是沉默寡言、没有精神的样子，所以少阳证同样有精神差的表现；此外，少阳脉弦，少阴脉沉；少阳手足自温，少阴四肢厥冷。所以辨证为少阳郁热太阴虚寒夹杂气滞证，辨证完六经就辨方证。

对于该证，似乎柴胡桂枝汤也可以，小柴胡汤解少阳郁热，桂枝汤治疗心下支结。但是柴胡桂枝汤偏于实证体质，柴胡桂枝干姜汤整个体质偏于虚，就如本案患者。

柴胡桂枝汤里面的小柴胡汤含有半夏，可散痰结、消心下痞硬；柴胡桂枝干姜汤用天花粉代替半夏，天花粉乃滋补强壮药物，生津润燥清热，证明内里之阳热很重（就如本患者胃脘烧心，舌上出血），同时加牡蛎，有栝楼牡蛎散之义，增加生津润燥的功能，所以小柴胡汤对于这个病人而言，温燥有余，清热不足，不适合。

患者同时有太阴的腹胀、大便稀溏，柴胡桂枝汤里面的桂枝汤调和营卫、强建脾胃，好像也可以选择，但是大剂量生白芍会引起腹泻，且大枣滋腻，所以桂枝汤不适合，整个柴胡桂枝汤也就不适合。反而不如柴胡桂枝干姜汤里的干姜，一味药物专门对付太阴，简单高效，因此选用柴胡桂枝干姜汤加橘子姜汤（针对气滞）。

辨证：少阳郁热太阴虚寒夹杂气滞证

处方：柴胡桂枝干姜汤加橘枳姜汤

柴胡根30g，生姜10g，天花粉20g，黄芩20g，牡蛎30g，炙甘草10g，茯苓20g，炒白术20g，桂枝15g，陈皮40g，枳壳20g，佛手20g。3剂。煎煮方法：浸泡三十分钟，煎煮四十分钟，去药渣再煎十分钟，分四次喝完。

二诊：9月4日。症状同一诊，各种症状均有所减轻，但有气短胸闷的情况，加茯苓杏仁甘草汤对症治疗；舌上出血，第一诊忘记用炮姜换干姜止血，虽干姜也止住了舌上的血（干姜也有止血之效），但是考虑其偏于温燥，故用炮姜代替干姜行止血之功。

辨证：少阳太阴证。

处方：柴胡桂枝干姜汤加橘枳姜汤加茯苓杏仁甘草汤

柴胡根30g，炮干姜6g，天花粉25g，黄芩20g，牡蛎30g，炙甘草6g，茯苓20g，杏仁20，炒白术30g，桂枝15g，陈皮40g，枳壳30g，炒莱菔子40g，法夏10g。3剂，煎煮方法同一诊。

三诊：9月10日。诸证基本消失，出现了新的问题，病人胃口欠佳，可能是因为黄芩清阳明太过，故减量，并加建曲、佛手开胃消食。

辨证：少阳太阴证。

处方：柴胡桂枝干姜汤加橘枳姜汤加茯苓杏仁甘草汤

柴胡根30g，炮干姜10g，天花粉20g，黄芩15g，炙甘草6g，茯苓25g，杏仁10，生白术20g，桂枝20g，陈皮30g，枳壳20g，建曲10g，佛手20g。

四诊：各种症状彻底消失，病人要求丸剂巩固，故减去黄芩的剂量，并按上方抓4剂做成丸剂服用，每次6克，每天3次。

小结：本方辨证成功的关键点在于准确辨认为少阳太阴证。不要一看困倦、没精神，就辨证为少阴证；少阳证也有“默默不欲饮食”，这里的“默默”是人很沉默寡言，没有精神的样子，所以少阳同样有精神差的表现；此外少阳脉弦，少阴脉沉；少阳手足自温，少阴四肢厥冷。故辨证为少阳郁热太阴虚寒夹杂气滞证。

【医师简介】

邓文斌，男，1976年出生。擅长治疗各种胃肠疾病，如急慢性胃炎、胃溃疡、糜烂性胃炎、肠梗阻、腹胀、便秘、胃下垂等难治性疾病。

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