高建忠 | 以方治证，方随证转——发热、咳嗽医案一则

王某，女，48岁。2008年12月4日初诊。

患“糖尿病”、“高血压病”近20年，身体素弱，不耐操劳。昨晚无明显诱因出现发热，全身酸困疼痛，伴见咽干、咳嗽。纳食、二便正常。舌质暗红，舌苔黄白腻，脉弦数。证属内蕴湿热，外受风寒。治以清内疏外为法，方用达原饮加减。处方：厚朴9g，炒槟榔12g，黄芩12g，柴胡12g，知母12g，草果6g，蝉衣9g，僵蚕12g，连翘12g，羌活3g，独活3g。2剂水煎服。

2008年12月6日二诊：

上方当天服1剂，即全身舒适，已不发热。现症见咳嗽较频，晚上影响睡眠，痰不多。舌质暗红，舌苔薄白，脉细弦。素体虚寒（曾服四逆加人参汤加味方达半年之久，精神明显好转），湿热已去，肺家受寒，治以小青龙汤方化裁温通疏散清利。处方：生麻黄3g，桂枝3g，干姜3g，细辛3g，制半夏9g，五味子9g，生白芍12g，僵蚕12g，蝉衣9g，生甘草3g。2剂水煎服。

2008年12月8日三诊：

咳减，晚上已能安睡，但有痰不利，舌、脉同前。考虑肺气未平，有痰热内生。治以清化痰热、调畅肺气为法，方用定喘汤加减。处方：生麻黄3g，白果9g，款冬花12g，姜半夏12g，桑白皮15g，黄芩12g，炒苏子12g，炒杏仁12g，僵蚕12g，蝉衣9g，射干15g，浙贝母12g。2剂水煎服。

药后咳止痰除，痊愈。

按：春温、夏热、秋凉、冬冷，这本来是自然更替，但我们发现我们有意无意在远离着这种规律。2008年太原的冬天，至12月仍然无雪，燥而少寒，门诊上发热、咳嗽患者逐日递增。尤其是小儿和素体偏弱者，几无幸免。本案患者宿病缠身，西医建议住院治疗。患者笃信中医，坚持不使用抗生素。首诊以达原饮方加减，二诊以小青龙汤方加减，三诊以定喘汤方加减，疗效当属不错。但从理论上似难说通。如属温病，似不当用小青龙汤；如属伤寒，似不当用达原饮。

喜用经方者不会想到用定喘汤；善用定喘汤者不易想到用小青龙汤。标准化的试题中绝不会有类似的题目，搞理论的人很少会认可这样的辨证论治。但，真实的临床就是这样，以方治证，方随证转，哪管你门派之分与学术隔阂。喜用经方者不会想到用定喘汤；善用定喘汤者不易想到用小青龙汤。标准化的试题中绝不会有类似的题目，搞理论的人很少会认可这样的辨证论治。但，真实的临床就是这样，以方治证，方随证转，哪管你门派之分与学术隔阂。

本文摘自高建忠老师《临证传心与诊余静思--从张仲景到李东垣》

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作者：高建忠

编辑：釋慧祥