『伤寒验案』伤寒名医验案：茯苓甘草汤
茯苓甘草汤一、心下悸刘渡舟医案：阎某，男，26岁。思心下筑筑然动悸不安，腹诊有振水音与上腹悸动。三五日必发作一次腹泻，泻下如水，清冷无臭味，泻后心下之悸动减轻。问其饮食、小便，尚可。舌苔白滑少津，脉象弦。辨为胃中停饮不化，与气相搏的水悸病证。若胃中水饮顺流而下趋于肠道，则作腹泻，泻后胃饮稍减，放心下悸动随之减轻。然去而旋生，转日又见悸动。当温中化饮为治，疏方：茯苓24克，生姜24克，桂枝10克，炙甘草6克。药服3剂，小便增多，而心F之悸明显减少。冉进3剂，诸症得白此之后，末再复发。按语：胃卞停饮一证，临床可见打心下悸动，四肢不温，或见主利，舌苔水滑,脉象滑或弦。本案脉证，主胃中停饮无疑，根据仲景治水之法，处以茯苓甘草汤温胃化饮获效。本方生姜剂量宜大．病重者亦可改用生姜汁冲服。伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。▍茯苓甘草汤：茯苓二两；桂枝二两，去皮；生姜三两，切；甘草一两，炙。上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。茯苓为化气之品，故能清水之源；桂枝、生姜，则从辛入肺，使水气通于肺，以行营卫阴阳，则外走肌表而为汗矣；佐甘草以缓之，汗出周身，而厥自止，水精四布，而悸自安。以之治水者，即所以治厥也。伤寒心悸无汗而不渴者，津液未亏，故也用此方大发其汗。用姜、桂与茯苓等分，而不用芍药、大枣，是大发其汗。佐甘草者，一以协辛发汗，且恐水渍入胃也。▍茯苓甘草汤：功能及适用范围【功用】温中化饮，通阳利水【适用范围】心下停饮，心悸，汗出不渴，小便不利；咳而遗溺；奔豚。伤寒汗出不渴者；伤寒厥而心下悸者。伤寒发汗后，腹下气满，小便不利。膀胱腑发咳，咳而遗溺。疝作奔豚。▍茯苓甘草汤：类证鉴别1、茯苓甘草汤与苓桂术甘汤：茯苓甘草汤和苓桂术甘汤只相差一味药物，就是生姜和白术的不同，茯苓甘草汤中用生姜，生姜性温热，主入胃经，有和胃、暖胃、开胃、解表的效果，古人把它称为"止呕之圣药"，通过自身的温热发散效应，可以很好地温化、发散胃中的水饮；▲生姜—温热茯苓甘草汤里用量最大的就是生姜，所以这个方子治水停在胃。正是因为如此，才被用于胃虚水停。而苓桂术甘汤中的白术入脾，白术有健脾燥湿的功能，所以苓桂术甘汤治脾虚水停。2、茯苓甘草汤与五苓散：茯苓甘草汤证是汗后胃阳被伤致水停中焦，口不渴而小便自利，茯苓甘草汤中的茯苓淡渗，桂枝温阳，生姜温胃，甘草和中，四药配伍，温胃散水之功最佳；而五苓散证是汗出后太阳之气被伤，膀胱气化不行，水蓄下焦，津液不能输布上承，故必见口渴、小便不利。伤寒条文"伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。"所以口渴与否是辨五苓散证和茯苓甘草汤证的使用鉴别要点。但口渴这一症状仅为鉴别要点之一，茯苓甘草汤证尚兼见小便自利、心悸、厥逆、推按上腹部可听到振水音等。100首经方方证要点---茯苓甘草汤[组成]茯苓二两 桂枝二两，去皮 甘草一两 生姜三两，切[功用]温中化饮，通阳利水[主治]心下停饮，心悸，汗出不渴，小便不利；咳而遗溺；奔豚。伤寒汗出不渴者；伤寒厥而心下悸者。伤寒发汗后，腹下气满，小便不利。膀胱腑发咳，咳而遗溺。欲作奔豚。[茯苓甘草汤方解]此厥阴伤寒发散内邪之汗剂，凡伤寒厥而心下悸者，宜先治水，后治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。此方本欲利水，反取表药为里症用，故虽重用姜、桂，而以里药名方耳。厥阴伤寒，先热者后必厥，先热时必消渴。今厥而心下悸，是下利之源，斯时不热不渴可知矣。因消渴时饮水多，心下之水气不能入心为汗，蓄而不消，故四肢逆冷而心下悸也。肺为水母，肺气不化，则水气不行。茯苓为化气之品，故能清水之源；桂枝、生姜，则从辛入肺，使水气通于肺，以行营卫阴阳，则外走肌表而为汗矣；佐甘草以缓之，汗出周身，而厥自止，水精四布，而悸自安。以之治水者，即所以治厥也。伤寒心悸无汗而不渴者，津液未亏，故也用此方大发其汗。用姜、桂与茯苓等分，而不用芍药、大枣，是大发其汗。佐甘草者，一以协辛发汗，且恐水渍入胃也。[方证要点]1、胃虚水停证：以胃脘部悸动不安或者振水音，恶心嗳气为辨证要点。主要症状为腹部柔软而胸胁胀满，或胃肠间水声辘辘，呕吐痰涎，量多色白清稀而不渴，小便不利，或浮肿倾向，或心悸；舌质淡或舌体胖大，舌苔白滑，脉沉紧或沉滑，或脉弦，或兼浮。2、常用于痫症、神经性心脏病、浅表性胃炎、糜烂性胃炎、幽门螺旋杆菌感染、消化道溃疡、冠心病、胸闷、心痛等属于心阳不足，胃虚水停者。[茯苓甘草汤与苓桂术甘汤]茯苓甘草汤和苓桂术甘汤只相差一味药物，就是生姜和白术的不同，茯苓甘草汤中用生姜，生姜性温热，主入胃经，有和胃、暖胃、开胃、解表的效果，古人把它称为“止呕之圣药”，通过自身的温热发散效应，可以很好地温化、发散胃中的水饮；而茯苓甘草汤里用量最大的就是生姜，所以这个方子治水停在胃。正是因为如此，才被用于胃虚水停。而苓桂术甘汤中的白术入脾，白术有健脾燥湿的功能，所以苓桂术甘汤治脾虚水停。[类似方证鉴别][茯苓甘草汤与五苓散]茯苓甘草汤证是汗后胃阳被伤致水停中焦，口不渴而小便自利，茯苓甘草汤中的茯苓淡渗，桂枝温阳，生姜温胃，甘草和中，四药配伍，温胃散水之功最佳；而五苓散证是汗出后太阳之气被伤，膀胱气化不行，水蓄下焦，津液不能输布上承，故必见口渴、小便不利。伤寒条文“伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。”所以口渴与否是辨五苓散证和茯苓甘草汤证的使用鉴别要点。但口渴这一症状仅为鉴别要点之一，茯苓甘草汤证尚兼见小便自利、心悸、厥逆、推按上腹部可听到振水音等。[原文]伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。（73）伤寒厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也。（356）[医案举例]刘渡舟医案：阎某，男，26岁。患心下筑筑然动悸不安，腹诊有振水音与上腹悸动。三五日必发作一次腹泻，泻下如水，清冷无臭味，泻后心下之悸动减轻。问其饮食、小便，尚可。舌苔白滑少津，脉象弦。辨为胃中停饮不化，与气相搏的水悸病证。若胃中水饮顺流而下趋于肠道，则作腹泻，泻后胃饮稍减，故心下悸动随之减轻。然去而旋生，转日又见悸动。当温中化饮为治，疏方：茯苓24g，生姜24g，桂枝10g，炙甘草6g。药服3剂，小便增多，而心下之悸明显减少。再进3剂，诸症得安，自此之后，末再复发。陈明医案：一个50多岁的女性患者，有浅表性胃炎几年了，还伴有幽门螺旋杆菌感染，她一喝水或稀粥就胃胀，而且胀得非常严重，叩一叩肚皮就像敲鼓一样，晚上影响睡眠，所以她再渴也尽量忍住不喝水，喜欢吃一些干燥的食物，如烧饼、油条等。她来就诊时开始不说话，只是摇晃身子，让我听她胃里的水声，果然有“咣当咣当”的声音。伸出舌头一看，舌面上尽是水，她告诉我有时不自觉地流出口水。我就开了茯苓甘草汤，重用生姜到24克，并加藿香、佩兰等芳香化湿的药物。服用一周，她胃中的振水音就基本消失，也敢喝上一碗粥了，一个月后，症状全部消除，饮水、吃饭均正常，检查幽门螺旋杆菌也为阴性。陈明教授论：《伤寒论》指出，水停在胃的特征是“心下悸”。心下是指胃；悸，就是悸动不安。心下悸就是胃里悸动不安，有嘈杂的感觉，甚至胃里会听到振水音。当然，水饮为病，舌苔多是白滑的，舌面有好多水。临床上见到，属于水饮型的胃病（俗称“水胃”，病人自觉胃中有水）还真不少，浅表性胃炎、糜烂性胃炎、幽门螺旋杆菌感染，甚至消化道溃疡，都会有这种表现。茯苓甘草汤是治胃虚水停的有效方剂，凡是水饮停胃的各种胃病，均有良效。茯苓甘草汤由茯苓、桂枝、生姜、甘草四味组成，和苓桂术甘汤只相差一味药物，就是生姜和白术的不同，正是因为如此，才被用于脾虚水停、胃虚水停的不同。方中白术入脾，有健脾燥湿的功能，所以苓桂术甘汤治脾虚水停；生姜，就是我们厨房里使用的调味品，性温热，主入胃经，有和胃、暖胃、开胃、解表的效果，古人把它称为“止呕之圣药”，通过自身的温热发散效应，可以很好地温化、发散胃中的水饮。茯苓甘草汤里用量最大的就是生姜，所以这个方子治水停在胃。