吸入性肺炎如何诊断、抗菌治疗？
2021-08-07原创：离床医学仅供医学专业人士阅读参考何为吸入性肺炎？吸入性肺炎(aspiration pneumonia，AP)是指吸入酸性物质、食物、胃内容物或碳氢化合物或其他刺激性液体后，引起的肺损伤。严重者可导致低氧血症或急性呼吸衰竭。中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）：吸入性肺炎是指食物、口咽分泌物、胃内容物等吸入到喉部和下呼吸道所引起的肺部感染性病变，不包括吸入无菌胃液所致的肺化学性炎症。病因和发病机制正常人由于会厌、声门、保护性的反射和吞咽的协同作用，食物和异物不易进入下呼吸道，少量液体亦能通过咳嗽排出。当神志不清时，如全身麻醉、脑血管意外、癫痫发作、酒精中毒或安眠药中毒等由于吞咽和声门关闭动作不协调，咳嗽受到抑制，异物即可吸入；食管病变，如食管失弛缓症、食管上段癌肿、Zenks食管憩室，食物下咽不能全部入胃反流入气管；癌肿或外伤引起的食管气管瘘，食物可经食管直接进入气管内；医源性的因素，如胃管刺激咽部引起呕吐，气管插管或气管切开影响喉功能，抑制正常咽部运动等，可将呕吐物吸入气道。吸入性肺炎多由隐性误吸引起，老年人反应性差更易发生吸入性肺炎，约占老年社区获得性肺炎CAP的71%。临床上吸入胃内容物引起的吸入性肺炎较多见。什么是误吸？指口咽部内容物或胃内容物反流吸人至喉部和下呼吸道的现象。显性误吸：误吸发生后，患者立刻出现刺激性呛咳、气急甚至哮喘，称为;隐性误吸：患者误吸当时(>1min) 不出现咳嗽等外部体征，没有刺激性呛咳、气急等症状。隐性误吸又称隐匿性吸入/慢性隐匿性吸入或微量吸入，是指长期反复误吸鼻、咽、喉、牙周分泌物，但无咳嗽等其他症状。隐性误吸被认为与多种呼吸系统疾病有关，包括间质性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张症、COPD、慢性咳嗽和肺移植排斥反应等。隐性误吸并不少见，但通常无症状，易被忽视，同时难以确诊。
吸入物产生肺炎的严重程度与吸入胃液中的盐酸浓度、吸入量以及在肺内的分布情况有关。吸入胃酸的pH＜2.5时，可严重损伤肺组织，吸入液体少至50ml即能引起肺损害。动物实验中证实，吸入pH＜1.5的液体3ml/kg时，动物死亡100%。吸入液的分布范围越广泛，损害越严重。 影像实例
A.患者，男，68岁。咳嗽、痰中带血几周，体重减轻6.8Kg，其他方面健康状况良好。有广泛的蛀牙和牙龈炎症。不喝酒，也不使用违禁药物，但服用了一种易导致嗜睡的抗抑郁药。X线片：左下叶空洞、浸润，左上叶浸润。B.患者，男，84岁。小肠梗阻。曾多次呕吐，发展为双肺浸润、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征。最初的培养是无菌的，但1周后，肺浸润进展。痰培养：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。C.患者，男，56岁。在局部麻醉下拔牙后，右上叶出现空洞、浸润。每天喝四杯啤酒。支气管镜标本培养：肺炎克雷伯菌。D.患者，男，79岁。内窥镜检查后并发呕吐后，肺部后段出现新的双侧浸润。 如何诊断？诊断吸入性肺炎应当对那些容易发生胃酸吸入的病人引起注意，当他们突然发生呼吸困难，有或无刺激性咳嗽而出现呼吸衰竭，应首先高度怀疑本病。2010 年日本AP专家共识：结合危险因素、临床表现、胸部影像学、检查、实验室检查和吞咽功能检查诊断AP,对有发热、咳嗽、咳痰、气短、心动过速等临床表现者，影像学有肺部炎症表现，如有明确的误吸现象(直接观察到)可确诊AP；有肺部炎症表现，同时存在吞咽功能障碍可拟诊AP;有肺部炎症表现，可能有吞咽功能障碍可疑诊。 治疗流程预防和控制感染全身预防性使用抗生素并无价值！可在下述情况下考虑使用抗生素:①伴肠梗阻吸入食物和胃内容物②病情危重伴营养不良,全身衰竭以及有基础疾病,特别是心肺疾病者③如果病人在吸人后的24~48h或以后逐渐出现持续发热或逐渐升高,外周血中性粒细胞增多,或进-步加重和(或)伴核左移现象④胸片出现新的浸润阴影,咳脓性痰以及出现不能解释的进行性加重的低氧血症或不能用其他病因解释的临床症状的恶化。下呼吸道痰革兰染色涂片及细菌培养对于确定感染菌株是重要的,尤其痰涂片对于快速诊断更有帮助。经气管插管(或切开)或经纤维支气管镜获取痰标本,有助于提高诊断准确性。抗生素的选择应根据痰涂片培养以及临床经验来确定。
吸入性肺炎抗生素治疗流程图（原图）对于疑似吸入性肺炎患者，是否使用抗生素取决于发生获得性肺炎的地点：社区、医院或长期护理机构。对于发生吸入性事件且胸片异常的患者，考虑给予抗生素治疗；对于病情严重者（以休克或插管为特征的疾病），即使最初胸片正常，也考虑给予抗生素治疗。如果怀疑发生化学性肺炎，即使胸片异常，最初也不建议使用抗生素，除非患者病情危重；对于病情轻-中度且胸片异常者，建议停止使用抗生素并在 48 小时内重新评估病情。治疗要针对患者吸入时可能存在的病原体，需根据发生获得性肺炎的地点而定，并要考虑到危险因素。治疗危重患者要根据患者的牙齿健康情况及细菌多重耐药性风险。对于牙齿正常的患者，不需要常规治疗厌氧病原体，但对于牙齿健康不佳的患者，应考虑使用针对厌氧菌的抗生素（如对于牙齿健康不佳、坏死性肺炎或肺脓肿者，予以克林霉素）。如果发生获得性肺炎的地点在社区，门诊患者可给予口服阿莫西林-克拉维酸、莫西沙星、左氧氟沙星或克林霉素。在医院则通常给予静脉给药，个别患者也可口服给药治疗。如果患者鼻腔或呼吸道定植有耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，可考虑添加万古霉素或利奈唑啉。
吸入性肺炎抗生素治疗流程图（译图） 药物用法
吸入性肺炎的抗生素治疗（原图）
*给药剂量适用于肾功能正常的患者※庆大霉素和妥布霉素的剂量应调整到低于 1 mg/L 的谷浓度，阿米卡星的谷浓度应低于 4 mg/L，万古霉素的谷浓度应为 10-15 μg/ml，所有情况下均应考虑肾功能#给药负荷剂量为 600-900 万 IU吸入性肺炎的抗生素治疗（译图）
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