谷松教授:当归芍药散你不知道的秘密
对于当归芍药散，在临床应用的时候你是不是觉得有时候效果和预想的不一样呢？在实际应用中，需要注意些什么呢？
谷松教授的临床经验可以给你答案。
谷教授是辽宁中医药大学中西医结合学院院长，辽宁省教学名师，这节课理论结合实践，有《金匮要略》条文详解，有大师医案开拓思维，受到同学们的一致好评。
今天，小师妹就课程精彩内容整理出来，供临床中医师们一同学习探讨。
妇人怀妊,腹中㽲痛,当归芍药散主之.
妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。
——《金匮要略》
腹中㽲痛，有两种解释，㽲一作“jiao”是为腹中绞痛，急痛，一作“xiu”是为腹中疼痛轻微，绵绵不止。以及腹中诸疾痛，即气郁，血滞，带下等症。
病机为以方测证，当归，白芍，川芎以治疗血虚血瘀之证， 茯苓，白术，泽泻健脾利水，因此在机理上来说，病机为血虚血瘀水湿内停。
当归芍药散
【原方】
当归三两，芍药一斤，芎藭半斤（三两）
获苓四两，白术四两，泽泻半斤
【原方折算】
当归45g，芍药240g ，川芎120g(45)
茯苓60g， 白术60g，泽泻120g
【临床参考】
当归9g，芍药48g，川芎24g（9g）
茯苓12g，白术12g，泽泻24g
当归芍药散是血水同治的代表方剂。
盖血水同源，血水同病，血水同治。具体说来：人体中津与血均来源于水谷精微，因此津血同源，其病理产物水湿痰饮、瘀血亦同源且互相影响。血水同病，故治疗应血水同治.本方证的病机是肝虚血滞，气机不调，脾虚湿胜，健运失常，以致肝脾两虚、肝脾不和所致。
方中六味药可分为两组，一是归、芍、芎入血分，以和血舒肝，敛肝止痛：一是苓、泽、术入气分，以健脾益气，淡渗利湿。合用共奏养血活血，健脾行水的功效。
临床可广泛应用于男女老幼之腹中挛急疼痛而符合上述病机者，而妇人盆腔炎、阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎、膀胱炎、输卵管肿胀、子宫肌瘤等所致的腹痛，以本方加减，均能收到预期的疗效。
用量之秘
仲景原方各药剂量芍药最大，川芎、泽泻次之，当归最少。
应用当归芍药散方时，要注意白芍的用量要大。《神农本草经》芍药主“腹痛” ，并说“止痛”， 《本草纲目》说“白芍益脾，能于土中泻木”。况且方中还配有白芍、茯苓，故本方治腹痛，并非单纯地止痛，而是能够强健中焦，使脾气足而达到扶正祛邪目的。
同时，方中还重用了泽泻（用量仅次于白芍） ，以利水除湿，而助脾运化，扶助中焦。如《神农本草经》中说泽泻能“养五脏、益气力、肥健，久服耳目聪明”。泽泻还能泻肝肾水湿邪气，白芍也能土中泻木，说明本方不但能益中焦，而且能够调和肝脾。又有当归养肝血而调经，川芎行血郁并主“寒痹筋挛” （《神农本草经》 ）而温行全身血气，故对妇女腹痛实为治本之剂，能达到治中为主而益全身的功效
临证加减之秘
临证时当根据具体情况灵活斟酌：便结、不易出汗、肤痒色暗可重用当归：白芍既可止痛缓急，又可止血利水，性甚平和，除却“胃气弱，易动”而见有便溏次数多外，各种痛症、血症皆可增大剂量；
川芎擅长止痛，但气辛窜而散，用量过多体弱者易碍胎元，故妊娠宜慎用，一般以3～6g为宜。
明· 《本草蒙笙》云： “泽泻多服虽则昏目，暴服亦能明目”，如有头目眩晕重，可重用泽泻30—60g，但应中病即止，不可久服。
用法之秘
在具体服法上，仲景原方为散并用酒和服，其用义在于有水湿之邪，用散不用汤防助湿为患，与五苓散制剂同义。用酒送服，在于取其辛热走窜行血之用，与白术散、当归散服法同理。
目前临床上一般改作汤剂，且不用酒，疗效亦佳。但在辨证无误的情况下，用汤剂无效时改作散剂，用酒送服，常有出人意外之效。
本方常单独使用，不必随意添加药物，即有捷效。也常与柴胡、半夏、桂枝、黄芪及其他当归类方合用。若服后小便或如血色，大便或有下水者，系药中病，是佳象，应坚持多服之。
由来之秘
历代医家均认为后世名方道遥散是从当归芍药散衍化而来，或者说道遥散是四逆散和当归芍药散加减而成。
用“气血水”的理论来区别上述三方，四逆散属于气剂，当归芍药散属于血水剂，逍遥散则为气血水剂。三者的关系和演变一目了然。
应用之秘
仲师有“血不利则为水”之言，具体到治疗方剂，当归芍药散是最好的注脚.
“血不利”不同于血瘀，应较之轻一层，名之“血滞”可能更好理解。仲师明言“妇人则经水不通，经为血”.
所以“血不利”在妇人多有月经方面的异常：或痛经，或月经前期、后期，或月经过多、过少，或崩漏，闭经等。在男子则有出血、手术、外伤、跌扑病史.
“血不利则为水”的“水”字是泛指广义的水气病，就本方证而言，当从药物组成中寻找符合本方证特异性的症状，即见有眩悸、小便不利的茯苓证，头重、眩冒的泽泻证，心下部振水音或痞坚、大便不正常的白术证：妇人多见带下或经行泄泻，男子多有小便不利或脚汗、阴囊潮沟的局部汗出证.
本方证在仲景所给出的条文中当着眼的是“痛”字。当然，没有疼痛的症状，也有应用当归芍药散的机会，但可以肯定地说痛症在当归芍药散证中出现的频率最高，容易出现疼痛的症状。
疼痛的部位可不拘于“腹中”，举凡头、颈、胸、胃、腰、关节、皮肤、四肢都可以出现。
疼痛的性质，或胀痛、或绞痛、或酸痛、或闷痛、或抽痛等，皆有可能。
诊查之秘
对本方证腹诊的体会是：脐旁拘挛疼痛，有的推右侧则移于左，推左则移于右，腹中如有物而非块，属血与水停滞。
听完谷松教授的课，总有一种融汇贯通之感，感觉之前学到的一些知识犹如串珠一样贯通起来了，这样才能应用起来得心应手。如果你有在当归芍药散的应用心得，在评论区来交流一下吧。