高尿酸合并心血管疾病怎么办？5步搞定！
*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考
跟着指南走！
近日，由波兰、意大利等国多位专家组成的专家小组于Cardiology Journal刊登了2021版《2021专家共识：高尿酸血症和心血管高危患者的诊断和治疗（更新版）》。这版共识是在2018版共识基础上的更新，界妹已将其中最关键的部分整理给大家！
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管理策略：
升级版的5步阶梯法了解一下！
本版共识中最核心的内容就是具有心血管高危因素的高尿酸血症（HU）患者的血尿酸（SUA）5步阶梯管理法（图1）。
图1 HU 5步阶梯管理法
具体如何操作呢？
▌第一步：评估SUA水平
欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲高血压学会（ESH）专家推荐将测量SUA水平作为心脏病/高血压患者筛查的一部分。
理想的SUA控制目标应是6 mg/dl（360μmol/L）。应定期监测血清尿酸水平，并维持在＜6 mg/dl。然而，尽管缺乏随机对照试验，对于存在下述风险项中任何两项或更多的心血管高危人群，包括高血压、糖尿病、血脂异常、器官靶器官损害或既往心血管事件，应考虑将SUA控制在＜5 mg/dl。
▌第二步：检查共患病及当前治疗，停用影响SUA的药物
HU患者需要更积极地控制伴随危险因素和间接影响尿酸水平的药物使用。有效管理影响SUA水平的伴随疾病，如高血压、2型糖尿病、代谢综合征、慢性肾病（CKD）和心血管疾病。如果潜在获益超过潜在危害，应考虑可行的调整，特别是以下药物：
利尿剂：若可能，将氢氯噻嗪改为其他抗高血压药物；
ARB类药物：虽然氯沙坦是唯一可降低SUA水平的降压药，但不建议将其他ARB替换为氯沙坦；
小剂量乙酰水杨酸（ASA）：如果可能，停止将小剂量ASA用于心血管病一级预防，或改用替代药物；不推荐在心血管病二级预防中停用小剂量ASA；
降胆固醇药物：不推荐以非诺贝特替换抗胆固醇药物。
有必要建立多学科团队以优化诊断和管理策略，并适当评估HU。更好地遵守临床实践指南，提高对HU及相关共病的认识，更加准确地监测HU，至关重要。
▌第三步：推荐生活方式调整
最重要的生活方式改变为；
限制嘌呤的摄入，包括红肉及海鲜；
限制高果糖玉米糖浆的摄入。基于全国性调研结果，随着含糖软饮料的摄入增加，SUA水平会显著上升；（界妹提醒：玉米糖浆可能是老美喜欢的一种饮料，国内不算流行，但我们也应当注意少喝各种甜饮料、快乐水！）
限酒。研究显示，与对照组相比，限酒或戒酒可显著降低SUA水平达1.6 mg/dl；
超重或肥胖者通过规律运动来减重；
增加咖啡、奶制品、樱桃及抗坏血酸（其实就是我们常说的维生素C啦）的摄入。
▌第四步：将黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）作为一线治疗，逐步调整剂量直至SUA达标
XOI中的别嘌呤醇在大多数指南中都被推荐为一线降尿酸药物（ULT）。对于轻症患者，别嘌呤醇的推荐起始剂量为100~200 mg/d，中度患者推荐剂量为300~600 mg/d，重症患者推荐剂量为700~900 mg/d。逐渐调整剂量直至达到满意的SUA目标水平。
重要的是，由于肾脏排泄作用，CKD患者的肾功能受损可能导致药物和/或其代谢物（氧别嘌醇）的体内滞留及血浆半衰期延长。因此，在重度CKD患者中，每天剂量少于100mg或在超过1天的时间间隔内使用100 mg的单次剂量较为合适。
特殊情况下且有适宜设备的情况下，应调整用药剂量，使血浆氧别嘌醇水平维持在100 μmol/L (15.2 mg/L）以下。透析患者若使用别嘌呤醇，应于透析后立即给予300~400 mg剂量，其他时间则不增加剂量。
▌第五步：SUA达标后不停药，每年两次持续监测；特殊情况下考虑联合疗法
采用上述疗法，每5名HU患者也仅有2人能够SUA达标。若不能达标，别嘌呤醇剂量应在监测下逐渐调整至900 mg/d，或改用苯溴马隆/别嘌呤醇+苯溴马隆联合治疗（除了肾小球滤过率eGFR<30 ml/min的患者）。注意应十分谨慎地调整剂量，以免出现别嘌呤醇过敏综合征或皮肤过敏反应。这些副反应一般在用药8周后出现。起始剂量过高、CKD、联合使用利尿剂等是这类副反应的易发因素。
Lesinurad是一种选择性抑制URAT1和OAT4肾转运蛋白的口服药物，通过抑制尿酸重吸收、增加肾脏尿酸排泄，降低SUA水平。对于没有达到治疗目标的患者，推荐使用每日200 mg的剂量联合XOI。加入Lesinurad可提高XOI的效率，同时避免XOI达到最大剂量。
总之，Lesinurad联合别嘌呤醇是一种新的治疗选择，用于单独别嘌呤醇未达到SUA目标水平的成人痛风及HU的治疗。一旦SUA持续达标，应无限期地维持治疗剂量，并每年监测两次SUA水平。
Take Home Message
对这份共识的关键信息整理如下：
心血管高危人群中每5人就有1人患有HU，且患病率在不断上升；
应有效地告知所有HU患者该病相关的环境和药理学因素、共病情况以及心血管危险因素；如有需要，应立即告知有关生活方式的改变，如调整饮食、降低体重；严格遵守推荐的治疗方案；
患者和所有专业的医生（特别是初级保健医生、心脏病专家和肺科医生）应共同努力，达到并终生维持SUA水平低于6 mg/dl；对于心血管高危患者，目标水平应为5 mg/dl；
如前所述，推荐别嘌呤醇这一XOI作为一线ULT，轻症患者初始推荐用量为100~200 mg/d，中度患者初始推荐用量为300mg~600 mg/d，重症患者初始推荐用量为700~900 mg/d；
XOI的剂量应滴定至所需的SUA目标水平，并在此之后每年监测两次；
如果未达到SUA目标水平，可以考虑别嘌呤醇+Lesinurad联合治疗。
刘靖 教授
北京大学人民医院心内科主任医师，高血压专业负责人，研究生导师。现为欧洲心脏病学会（ESC) 高血压委员会、欧洲高血压学会（ESH）血压监测工作组及中华医学会心血管病分会（CSC）预防管理学组委员；中国高血压联盟（CHL）理事兼副秘书长；中国医师协会高血压专业委员会学科建设工作组副组长，代谢学组委员；中国医疗保健国际交流促进会高血压分会常务委员；中国老年学与老年医学学会心血管病分会委员。