第二节 硝酸脂类
此类药物常用的有硝酸甘油和硝酸异山梨酯，其中硝酸甘油最为常用。本类药物基本作用相似,但在药动学方面有明显差异。
硝酸甘油
硝酸甘油是硝酸酯类的代表药物,用于治疗心绞痛已有100多年的历史,由于其具有起效快、
疗效肯定、使用方便、经济实惠等优点,至今仍然是防治心绞痛最常用的药物。本药口服因受首关效应的影响,生物利用度仅8%,故临床上一般不口服,而通常采用舌下含服。舌下含服的生物利用度为80%,1~3min出现作用,3~10min作用达峰值,维持20-30min,也可采用经皮肤吸收给药和静脉给药。主要经肝代谢失活,由肾脏排出体外。
药理作用
硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌,尤其对血管平滑肌的松弛作用最为明显。其松弛血管平
滑肌作用源于其进入组织细胞后释放一氧化氮(NO)。NO即内源性血管内皮舒张因子(EDRF),
具有松弛血管平滑肌的作用。
目前认为硝酸甘油产生抗心绞痛作用的机制如下:
1 .降低心肌耗氧量硝酸甘油扩张容量血管,使回心血量减少,降低心脏前负荷;在较大剂
量时也扩张阻力血管,降低心脏后负荷。心脏前、后负荷降低均可降低心室壁肌张力,从而降低
心肌耗氧量。
2增加心肌缺血区供血①硝酸甘油能明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管以及侧支血管,此作用在冠状动脉痉挛时更为明显,但它对阻力血管的舒张作用微弱。当冠状动脉因
粥样硬化或痉挛而发生狭窄时,缺血区的阻力血管已因缺氧而处于舒张状态,这样,缺血区阻力就比非缺血区为小,用药后将迫使血液从输送血管经侧支血管流向缺血区,而改善缺血区的血供应(图22-1);②已知心内膜下血管是由心外膜血管垂直穿过心肌延伸而来的,因此,心内膜下血流易受心室壁肌张力及室内压力的影响,当张力与压力增高时,内膜层血流量就减少。在心绞痛急性发作时,左心室舒张末期压力增高,所以心内膜下区域缺血最为严重。硝酸甘油能降低左心室舒张末压,舒张心外膜血管及侧支血管,使血液易从心外膜区域向心内膜下缺血区流动，从而加快缺血区的血流量。
临床应用
1.治疗心绞痛舌下含服硝酸甘油能迅速缓解各种类型的心绞痛发作,常作为治疗和预防心
急性发作的首选药。在预计可能发生心绞痛前用药还可以起到预防作用。
2.治疗急性心肌梗死静脉注射硝酸甘油,可治疗急性心肌梗死,不仅能减少耗氧量,尚有抗血小板聚集和黏附作用,从而减轻心肌缺血损伤,小梗死面积,但应限制用量,以免过度降压,而加重病情。
3.治疗心功能不全因硝酸甘油能降低心脏前、后负荷,改善心功能,可用于治疗重度和难心功能不全。
不良反应及用药护理
本药性质不稳定,有效期为6个月,应置于阴凉密闭的容器内贮存,超过半年应弃之不用。
含服时无灼热感和刺痛感,提示药物失效。常见不良反应有:
1.血管舒张反应硝酸甘油多数不良反应是由血管舒张作用所继发,如面颈部血管扩张可引起暂时性面颊部皮肤发红;眼内血管扩张可升高眼内压;脑膜血管舒张可引起搏动性头痛等,故青光眼及颅内压增高者忌用。此外,由于其扩张血管,血压下降可反射性引起交感神经兴奋,心率过快,心肌耗氧量增加,而加重心绞痛发作。大剂量可出现直立性低血压及晕厥。用药时应采取坐位或卧位,出现直立性低血压时应采取头低位。应用西地那非(万艾可)的患者如应用硝酸甘油必须间隔24h以上,以避免严重低血压和危及生命。初次用药先含半片,可避免或减轻硝酸甘油因舒张血管所致的不良反应。
2.高铁血红蛋白症大剂量或频繁给药时易发生。
3.快速耐受性连续用药2~3周可产生,但停药1~2周耐受性可消失。为克服耐受性可采用小剂量、间歇给药法,即白天分次用药,夜间不用药,可避免产生耐受性。该类药物产生耐受性的机制可能与反复用药引起血管平滑肌细胞内巯基耗竭有关,合用含巯基的药物如卡托普利等可延缓耐受性的发生。
硝酸异山梨酯
硝酸异山梨酯又称消心痛,口服生物利用度较高,通常采用口服给药,也可舌下含服。其基本作用及作用机制与硝酸甘油相似,但作用较硝酸甘油弱,且起效慢、维持时间较久。迅速终止心绞痛发作的疗效不及硝酸甘油可靠,故主要口服用于心绞痛的预防和心肌梗死后心衰的长期治疗。不良反应及注意事项与硝酸甘油相似。
单硝酸异山梨醇酯
单硝酸异山梨醇酯口服生物利用度达100%,作用持续时间长达8h，主要用于预防心绞痛，效果优于硝酸异山梨酯，但价格娇贵，不良反应和注意事项与硝酸甘油相似。