【李佃贵】从痰多久咳病例谈小青龙汤

小青龙汤出自《伤寒论》太阳病篇。后世治外感痰喘者，多以它为主方，国医大师李佃贵对此方驾驭娴熟，临床治疗痰多久咳，疗效甚佳。

张某，男，45岁，于2018年5月13日初诊。患者于就诊前半年开始咳嗽，阵发性，夜间加重，影响睡眠，遇冷空气、刺激味加重，咳痰量少色白，伴后背发凉，经常厚衣加身，冬季甚至夜间需穿棉背心就寝。曾多家医院就诊，服抗生素及多种中成药治疗效果不佳。

刻诊：咳嗽、少痰、背部怕冷、欲加衣被、咳嗽常遇冷空气、刺激味等加重，夜间重，纳食尚可，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉沉。

诊断：风寒恋肺型咳嗽（西医称为咳嗽变异性哮喘）。

治则：疏风宣肺、散寒解痉、止咳。

方药：荆芥10g，防风10g，蝉蜕10g，炙麻黄10g，杏仁10g，炙甘草10g，僵蚕10g，地龙10g，陈皮15g，清半夏10g，苏叶10g，五味子10g，细辛6g，干姜6g，桂枝10g，蜜百部15g，白芍10g，蜜紫苑15g。7服，水煎服，日1剂，分2次服用。

二诊：服上方7剂后，咳嗽减轻，背部怕冷有所缓解，咳痰量少，舌淡红、苔薄白，脉沉。治疗有效，效不更法，但寒气仍重，故加强散寒温肺、解痉之力。于上方增加干姜用量为10g，加穿山龙15g。7服。水煎服，日1剂，分2次服用。

三诊：服上方7服后，咳嗽大减，夜间咳嗽明显减少，能入眠，痰少，后背受凉明显减轻，舌质淡红，苔薄白，脉沉。调整方药，7服后基本痊愈。方药如下：防风10g，蝉蜕10g，炙麻黄10g，杏仁10g，僵蚕10g，炙甘草10g，细辛6g，地龙10g，清半夏10g，陈皮15g，苏叶10g，五味子10g，干姜10g，桂枝10g，蜜紫苑15g，麦冬30g。7服，水煎服，日1剂，分2次服用。

本例患者以痰多咳嗽为主症。咳嗽剧烈，病程较长，常因冷空气、刺激味加重，明显怕冷，背部怕凉，加上舌脉的表现，诊断为咳嗽，证属风寒恋肺兼有饮邪。《内经》“有五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。《儒门事亲》中有“风、寒、暑、湿、燥、火皆令人咳”。风者，善行数变，寒主收引，常阻遏阳气，故可见上述诸症。近年来，对风咳的认识越来越多，本案为风、寒两个因素共同致病，治疗采取了疏风、散寒、温肺、止咳的治疗原则，取得了很好的疗效。

小青龙汤出处：小青龙汤出自《伤寒论》太阳病篇。“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”

原方组成及用法（《伤寒论》原用量）：麻黄去节；芍药、细辛、干姜、炙甘草、桂枝去皮，各三两；五味子半升；半夏半升，洗。上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加瓜蒌根三两；若微利，去麻黄加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。

《金匮要略》中关于小青龙汤的记录：“病溢饮者当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。”“留饮者胁下痛，引缺盆，咳嗽则辄已。”“胸中有留饮，其人短气而渴；四肢历节痛。脉沉者，有留饮。”

小青龙汤为外感中治痰饮之剂，实为理肺之剂也。肺主呼吸，其呼吸之机关在于肺叶之阖辟，其阖辟之机自如，喘病自愈。是以陈修园谓：小青龙汤当以五味、干姜、细辛为主药，盖五味子以司肺之阖，干姜以司肺之辟，细辛以发动其阖辟活泼之机，故小青龙汤中诸药皆可加减，独此三味不可加减。

陈氏此论甚当，到其谓细辛能发动阖辟活泼之灵机，此中原有妙理。盖细辛人皆知为足少阴之药，故伤寒少阴证多用之，然其性实能引足少阴与手少阴相交，是以少阴伤寒，心肾不交而烦躁者宜用之，又能引诸药之力上达于脑，是以阴寒头疼者必用之，且其含有龙脑气味，能透发神经使之灵活，自能发动肺叶阖辟之机使灵活也。又邹润安谓：凡风气寒气，依于精血、津液、便溺、涕唾以为患者，以能拽而出之，使相离而不相附，审斯则小青龙汤中之用细辛，亦所以除水气中之风寒也。仲景之方，用五味即用干姜，诚以外感之证皆忌五味，而兼痰嗽者尤忌之，以其酸敛之力甚大，能将外感之邪锢闭肺中永成劳嗽，唯济之以干姜至辛之味，则无碍，诚以五行之理，辛能胜酸，《内经》有明文也。徐氏《本草百种注》中论之甚详，而愚近时临证品验，则另有心得，盖五味之皮虽酸，其仁则含有辛味，以仁之辛济皮之酸，自不致因过酸生弊，是以愚治劳嗽，恒将五味捣碎入煎，少佐以射干、牛蒡诸药即能奏效，不必定佐以干姜也。