轻链结晶沉积的肾病 / 四六文摘

C>P<C

(教学病例）

· 66岁女性，五天前出现发烧，当时检测Scr 3.32 mg / dL，血清C反应蛋白8.75 mg / dL。尽管给与筋脉补液，肾功能仍进行性恶化

· 既往史：无

· 体检：双下肢水肿

· 实验室检查:

Scr 4.72 mg / dL, BUN 25.4 mg / dL
尿红细胞计数 1-4 / HPF，β2-微球蛋白 75,851μg/ L，24小时尿蛋白2.2 g /天，尿白蛋白 0.12 g /天，尿钾 24.1 mmol / L，尿葡萄糖为9.9 g /天
白细胞 5300 /μL, 血红蛋白 9.8 g / dL, 血小板 22.6×104/μL
血钠 142 mmol / L, 钾 3.2 mmol / L, 氯 114 mmol / L, 碳酸氢盐 16.6 mEq / L
IgG 435 mg / dL（正常范围：700–1600 mg / dL）, IgA 84 mg / dL（正常范围：70–400 mg / dL），IgM 29 mg / dL（正常范围：40–230 mg / dL）
游离κ链 11,100 mg / L（正常范围：3.3–19.4 mg / L），游离λ链 10.2 mg / L（正常范围：5.7–26.3 mg / L），κ/λ比1,088.2（正常范围：0.26-1.65）
血清和尿液免疫电泳（IEP）显示存在单克隆Bence-Jones蛋白和游离κ轻链
骨髓活检：浆细胞<10％增殖

免疫荧光

切片中未见肾小球。其余部位染色基本阴性，包括两种轻链

光镜

34个肾小球，3个全球硬化，其余小球未见明显病理改变。有50%的间质纤维化和小管萎缩。近端小管刷状缘弥漫消失，小管上皮细胞内充盈大量的PAS阴性颗粒。远端小管有PAS阴性的管型，并伴有巨细胞反应。刚果红染色为阴性

电镜

电子显微镜显示在近端肾小管上皮细胞（图A和B）、间质组织细胞（图C）和足细胞（图D）中有大量的晶体，呈现菱形。没有发现内皮下电子致密沉积物

免疫电镜显示这些晶体中kappa>lambda

诊断与鉴别诊断？

诊断

拓展阅读

· 具有肾脏意义的单克隆球蛋白病（monoclonal gammopathy of renal significance，MGRS)的定义：

具有以下两个特征的任何B细胞或浆细胞克隆性淋巴增殖

a.肾脏病变与产生的单克隆免疫球蛋白有关

b.潜在的B细胞或浆细胞克隆不会引起肿瘤并发症/不满足任何需要治疗的血液病标准

本例患者有血、尿的单克隆球蛋白，由于骨髓活检显示浆细胞分数小于10％，不符合多发性骨髓瘤的标准，因此考虑为MGRS

· MGRS的肾脏病变有多种类型，诊断思路（如下图所示）：

首先看免疫荧光下是否有单克隆球蛋白阳性沉积于肾脏，阴性的包括C3肾病和TMA
如果免疫荧光下有单克隆球蛋白阳性，看电镜下电子致密物是否有形状，没有形状的包括单克隆免疫球蛋白沉积病（monoclonal immunoglobulin deposition disease，MIDD）和增生性肾小球肾炎伴单克隆免疫球蛋白沉积（proliferative glomerulonephritis and monoclonal immunoglobulin deposits）
如果电镜下有形状，晶体状的包括LCPT、CSH和(cryo)crystalglobulinaemic glomerulonephritis；纤丝维状的包括免疫球蛋白相关的淀粉样变性和单克隆性的纤维样肾小球肾炎；微管状的包括免疫触须样肾小球病和冷球蛋白血症性肾炎

· MGRS导致肾脏病变可以为单个，也可以是多种，取决于在肾脏中的累积部位。下图显示MGRS下，肾小球、小管和血管最常见的病变类型

本例患者有Bence–Jones蛋白κ相关的晶状体，累积小管上皮细胞、间质细胞和足细胞。一般来说管型肾病（LCCN）中的管型是不含有晶体的，但也有个案报道，LCCN LCPT的患者在尿沉渣中发现结晶。

· 有报道在LCPT病例中，对石蜡酶处理后的荧光（IF-P）比直接免疫荧光（IF-F）更为敏感，灵敏度分别为97％和35％。本例由于种种原因，未作IF-P，而是以免疫电镜代替

上期发散性思维的问题

PLA2r阳性的MN一定是原发性的么？

回答

不一定。总的来说，抗PLA2r抗体对原发性MN的诊断特异性在72%左右。但是已发表的文章显示，不少继发性MN的小球中PLA2r的阳性比例并不低：结节病（55％），免疫性肝病（40％），牛皮癣（29.2％），恶性肿瘤（高达30％），HBV （64.1％），HCV （63.6％）。

本期发散性思维：

患者有意义不明的单克隆球蛋白病，什么样的情况下考虑做肾活检？

参考文献

1.CEN Case Rep. 2021 Mar 5

2. Nat Rev Nephrol. 2019 Jan;15(1):45-59

3. J Am Soc Nephrol. 2016;27:1555–65

By 肾世风云·Haiyang

轻链结晶沉积的肾病