【经方门诊】斩断外感久咳的一把利剑
建立经方医学 理论体系 与 修学体系 是我们的责任与使命
【按语】
我们在近期陆续刊载了张立山教授有关六经辨治咳嗽一病的几篇文章，反响很大，应读者要求，我们进一步搜集整理了张主任有关论咳的资料，其中有一篇“从少阳论治外感久咳”（发表在2009年5月16日北中医学报上），非常切于当今临床实用，希望大家在借鉴经验的同时，更多关注六经辨证的思路与方法。
【从少阳论治外感久咳——胡希恕经方医学系列学习同仁文章】
【作者/张立山】
感冒后咳嗽迁延不愈在临床中十分常见，有时可持续数月，给患者带来极大痛苦。对此类迁延性咳嗽的治疗医家历来见仁见智，笔者认为外感久咳从少阳论治值得高度重视。
【1、外感久咳，邪易入少阳】
感受外邪，导致久咳不愈，可由于正气不足、抗邪无力、邪从太阳内犯少阳引起。正如《伤寒论》所云“血弱气尽，腠理开，邪气因入”。亦可由情志内伤所致，如工作紧张、压力过重，导致少阳火郁，复感外邪，内外相引而生。从脏腑而论，少阳包括胆与三焦，外邪内侵，邪入少阳，枢机不利，木郁化火，常出现胆腑病变。肝胆主升，肺气主降，枢机不利，木火内燃，肝胆失于左升，肺气右降不利，则咳嗽不已；久咳不已，同样亦病及三焦，如《内经》所言 “久咳不已，则三焦受之”，咳嗽不愈，邪气入里，三焦阻隔。三焦为元气之别使，可通行元气和津液，三焦阻隔则可致气机和津液运行障碍，上焦不通，肺失宣肃，而见咳嗽咳痰。
【2、和解疏利，方用小柴胡汤】
外感久咳与邪入少阳密切相关，从脏腑而言，涉及胆与三焦，故治疗法当和解少阳、疏利三焦。小柴胡汤为治少阳病之主方，方中柴胡疏解少阳经中邪热，黄芩清泄少阳胆腑邪热，柴芩合用，经腑同治，使气郁得达，火郁得发；半夏配生姜，和胃降逆、散饮祛痰；人参、甘草、大枣相配，扶中益气、助正抗邪。该方辛开、苦降、甘调，历来被作为和解少阳之经典。小柴胡汤同时亦具疏利三焦之功。《伤寒论》言：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上苔白者，可予小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”张令韶注释说：“不大便者，下焦不通，津液不得下也；呕者，中焦不治，胃气不和也；舌上苔白者，上焦不通，火郁于上也，可予小柴胡汤，调和三焦之气，上焦得通而白苔去，津液得下而大便利，胃气因和而呕止，三焦通畅，气机旋转，汗出而解也。”可见小柴胡汤具有疏利三焦之功。正由于小柴胡汤既能和解又兼疏利，以此治疗咳嗽切合外感久咳、邪入少阳之病机，因此胡氏、陈氏等皆有应用小柴胡汤治疗咳嗽的经验。
【3、少阳兼证，治疗当加减】
邪入少阳，临证往往非独少阳火郁，而常兼夹它邪，或与它经同病。
1、少阳夹湿】
少阳郁火、兼夹脾湿，是临床上常见的一种类型，临证必有口苦、咽干、脉弦等少阳郁火之症，还有咳白痰、恶心呕吐、心下痞满，或大便溏、口黏不爽、舌苔白腻等脾湿之症。治疗可选小柴胡汤合平胃散，即柴平汤。平胃散出自《太平惠民和剂局方》，由苍术、厚朴、陈皮、甘草组成，此方能燥湿运脾、行气导滞、平胃中之腐、消脘腹之胀满。小柴胡汤合平胃散则既能清郁火，又可燥脾湿；火消则金免受灼，湿去则肺气复清。
于某，女，56岁。主因咳嗽 2个月，于 2006年 3月 13日就诊。患者 2个月前受凉感冒后咳嗽，胸片检查正常，服抗生素及中成药不效。就诊时症见咳嗽，痰少色白黏，口干苦，夜间咳剧，咽痒不适，纳谷不香，时有嗳气，舌红、苔白腻微黄，脉弦滑。中医诊断：咳嗽，辨证为少阳郁火、兼夹脾湿。治法：和解少阳、燥湿健脾。
【处方】
柴胡 10 g，黄芩 10 g，清半夏 10 g，苍术 10 g，白术 10 g，厚朴 10 g，陈皮 10 g，焦神曲 10 g，牛蒡子 10 g，茯苓 15 g，生薏苡仁 15 g，炒薏苡仁 15 g，芦根 15 g。水煎服，1剂/d。服药 7剂后复诊，咳嗽明显减轻，舌淡红，苔白腻，脉滑，原方又进 7剂而痊愈。
2、少阳夹饮】
内有饮停，复感外邪，邪入少阳，临证除口苦、咽干等少阳之症之外，还可见咳痰色白量多，呈泡沫状，甚至落地成水，恶风寒，舌苔或白腻或水滑，脉弦。轻者可选小柴胡汤去人参、生姜、大枣，加干姜、五味子治疗，此为张仲景在《伤寒论》小柴胡汤后加减法中所示，适用于少阳郁火、寒饮束肺者；重者可选小柴胡汤合小青龙汤加减治疗，温以散饮，寒以清热，饮去热清，肺气自宁。
马某，男，55岁。主因咳嗽半个月，于 2008年 1月 7日就诊。患者半个月前因感冒而流涕咽痛，之后出现咳嗽。就诊时症见咳嗽，痰白黏难咳出，偶有喉中痰鸣，汗出恶风，晨起口苦，口干不欲饮，饮水后胃脘胀满，面色无华，下眼睑黑，大便可，尿少，舌尖红，苔白腻，脉沉弦。中医诊断：咳嗽，辨证为少阳火郁、内有停饮。治法：和解少阳、温肺化饮。
【处方】
柴胡 10 g，黄芩 10 g，法半夏 9g，炙麻黄 5g，桂枝 9 g，白芍 9g，干姜 5g，细辛 3g，五味子 6g，炙甘草 6 g，陈皮 9g，茯苓 30 g，白术 10 g，生石膏 30 g（先煎）。水煎服，1剂/d。
服药 5剂后复诊，咳嗽明显减轻，喉中痰鸣消失，痰量明显减少，容易咳出，汗出恶风减轻，小便明显增多，面色较前红润，仍晨起口苦，舌淡胖，苔薄白，脉弦。守前方调理 1周咳止。
3、太阳少阳合病】
外邪侵袭，已入少阳，而太阳之证未得尽解，邪气留恋在太阳、少阳之间，症见恶风，可伴流涕，或咳剧时流涕，咳嗽，咽痒，口苦，痰少色白或黄，舌边尖红，脉细弦。笔者常选择小柴胡汤合止嗽散治疗。止嗽散为《医学心悟》所载的治疗咳嗽的名方，适用于治疗外感风寒、肺失宣肃、咳嗽迁延、喉痒痰少。方中紫菀、百部、白前止咳化痰；桔梗、陈皮宣肺止咳祛痰；荆芥祛风解表；甘草调和诸药。《医学心悟》云“本方温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁”。止嗽散与小柴胡汤合用，前者外散太阳表邪，后者和解少阳枢机，太阳、少阳之邪两清，邪气外散，则咳嗽自愈。若见汗出恶风，尤其既往有慢性咳嗽病史者，以小柴胡汤合桂枝加厚朴杏子汤亦是正治之法，笔者临证选用，常有桴鼓之应。
张某，女，37岁。主因咳嗽10 d，于2007年6月27日就诊。患者10 d前受凉后出现流涕咳嗽，自服感冒清热颗粒无明显效果。就诊时症见咽痒咳嗽，夜晚症状加剧，无痰，因咳嗽影响睡眠，恶风，手足心热，舌体胖，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。中医诊断：咳嗽，辨证为太阳少阳合病，风邪外袭，兼少阳火郁。治法：和解少阳、散风止咳。
【处方】
柴胡10 g，黄芩10 g，清半夏10 g，荆芥10 g，白前10 g，紫菀10 g，炙百部12 g，陈皮10 g，桔梗10 g，炙甘草6g，痊愈。
4、少阳太阴合病】
外邪入里，少阳火郁，素体脾虚，太阴虚寒，除有口苦、咽干等少阳之症外，还可见大便溏、恶风寒、喜热饮食、舌胖等脾胃虚寒之症，笔者常选用柴胡桂枝干姜汤加厚朴、杏仁治疗。柴胡桂枝干姜汤在《伤寒论》中用于和解少阳枢机，助气化以生津液。但刘渡舟教授 认为该方以药测证并结合临床实践，用于治疗少阳病而兼太阴脾家虚寒的证候，确为对证之方。方中既有柴胡、黄芩清少阳之火，又有干姜、桂枝温脾土之寒，再加厚朴、杏仁降气利肺，治疗少阳郁火兼太阴脾寒之咳嗽，效果明显。
张某，男，78岁。主因咳嗽 1个月，于 2008年 2月 25日就诊。患者 1个月前受凉后出现流涕、鼻塞，服感冒药后流涕、鼻塞症状缓解，但开始咳嗽，遇冷明显，痰白黏量不多，易出汗，眠差，晚间口苦，饮食喜热恶冷，大便溏，舌体胖，舌质淡红，苔薄，脉弦。中医诊断：咳嗽，辨证为少阳火郁、兼太阴脾寒。治法：和解少阳、温脾散寒。
【处方】
柴胡 10 g，黄芩 10 g，天花粉 30 g，桂枝 10 g，白芍 10 g，干姜 5g，生龙骨 30 g（先煎），生牡蛎 30 g（先煎），炙甘草 5g，五味子 6g，厚朴 10 g，杏仁 10 g。水煎服，1剂/d。
进 6剂后患者症状明显减轻，口苦、睡眠均好转，痰白黏量不多，仍遇冷易咳，舌脉如前，前方加细辛 3g，再进 7剂，咳嗽缓解。
【作者简介】
张立山，教授，主任医师，临床医学博士。硕士研究生导师，国家中医药管理局第四批老中医药专家学术继承人员，北京中医药学会仲景学说专业委员会副主任委员，中华中医药学会肺系病分会委员，世界中医药联合会肺系病专业委员会理事。
2003~2004年曾于北京协和医院进修。2007年于香港大学讲学，2010年赴奥地利研修半年。
主持参与国家级、部级及校级课题多项，在国家一级杂志发表“武维屏教授治疗肺纤维化十法”“咳嗽的六经辨证”等论文20余篇，参与《呼吸病学》等数部论著编写。主要长于呼吸系统疾病的中西医结合治疗。
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