王宁元精读：龙野一雄论腹诊（三）
以上语音是王宁元译“龙野一雄论腹诊”第三部份的原文，文字部分在下文。
龙野一雄，1905-1976，日本著名汉方医家、医史学者，曾任日本东洋医学会首任会长，主要著作有《汉方入门讲座》《新撰类聚方》《汉方医学大系18册》等。
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一、心下痞
心下满的变化形态为心下痞。这仅仅是一种自觉痞塞的感觉，无法确立他觉的证据。因为心下部位是指胸下、上腹部，所以诸如胸部痞塞、胸部不畅通、胸下部位闷重等症状，有时仅仅从主诉上难以与心下满进行鉴别。患者即使主诉痞塞感，但可能实际上也同时存在心下满，虽然词语本身可以清楚地区分心下痞与心下满，但要是讲清楚实际出现的感觉却并不容易，此时如果判断为痞，则需要考虑该痞证与其他关联证候是否有一致性，如果判断为满，则需要考虑该满证与另外的所见是否能够统一起来，要求诊察者必须做出判断。为什么必须进行这样的词语选择呢，因为这些判断会影响到治疗方针，如果是痞证，需要应用泻心剂或者人参剂，如果是满证，则需要使用柴胡剂、甘遂剂。
二、心下痞硬
心下痞仅见于实证，心下痞的同时兼具心下部腹壁紧张者为心下痞硬，心下痞硬则虚实均可见。
实证的心下痞，其脉之紧张度增强，而心下部位的紧张则为普通程度。此时可以使用大黄黄连泻心汤、泻心汤、半夏泻心汤等黄连剂。大黄黄连泻心汤仅仅为心下痞的自觉症状，腹壁是柔软的。泻心汤具有心下痞或头部充血症状，腹壁的紧张程度为普通或在普通以上。半夏泻心汤为心下痞伴有呕吐，腹壁与脉的紧张度为普通程度。
没有虚证的心下痞，其应该属于心下满或心下痞硬的其中一方。虚证的心下满可见如茯苓饮证等。
心下痞硬存在虚证与实证，无论虚证与实证，其心下部位之“痞”，即停滞感是相同的，但其“硬”，即相当于腹壁紧张的状态却不同。实证的腹壁有厚重的感觉，按压时能够感觉到抵抗感的底力，其脉也有一定程度的紧张度。但是，虚证的腹壁薄，有一种“呯”然绷张的感觉，按压时无底力，脉亦弱。
对于实证的心下痞硬，气痞则予泻心剂，胃中不和者生姜泻心汤，心烦下利者甘草泻心汤，噫气者旋复代赭汤。另外，对于兼有水证者，悬饮则予十枣汤，支饮则予木防己汤。
关于实证的心下痞硬与心下硬满，心下硬满是指其程度更重、更明显，该点以资区别。心下硬满均兼有水证，所以伴有疼痛者给予大陷胸汤，伴有留饮下利者给予甘遂半夏汤，其他如前述的十枣汤、木防己汤在心下硬满的应用是共通的。
对于虚证心下痞硬，以人参剂为主，人参汤、桂枝人参汤等即为此例。
三、胸胁苦满
胸胁苦满已经在心下满的小柴胡汤证做了论述。此处想补充的是胸胁一词中“胸”与“胁”的含义。胁，包含侧胸部和沿肋弓部分，苦满指满闷得痛苦难受之意，也有表现为重压感、疼痛者。胸胁苦满的程度在大柴胡汤证较重，柴胡桂枝干姜汤证则较弱。
四、胁下硬满
胁下硬满指胸胁苦满的部位向下方移动，并且有较强的他觉紧张感，仍选用小柴胡汤。
近似于心下痞硬者为心下支结，心下支结为柴胡桂枝汤，心下急为大柴胡汤，心下痞坚指比痞硬的紧张度更强者，为木防己汤。心下石硬指紧张度进一步增强者，则趋向于大陷胸汤。结胸指心下紧张而伴有强烈疼痛的症候群，可使用大陷胸汤、大陷胸丸、小陷胸汤。大陷胸汤症状剧烈，小陷胸汤程度较轻，大陷胸丸有项背部的紧张。
心下或从心下跨至脐旁的腹直肌拘挛、拘急，或者被称为里急的腹直肌紧张，在实证为柴胡剂，虚证为建中剂，代表性方剂如前述。
心下部位的软弱为虚证，可以使用人参剂、建中剂，即人参汤、小建中汤之类。在心下软弱的场合，易伴有胃内停水。胃内停水是指胃液分泌过多，胃壁重度弛缓，胃液向十二指肠转输能力减弱，导致大量胃液潴留于胃内的情况。这种情况严重到一定程度，可以用振水音来判断和证实。振水音的操作方法如前述。这种场合一般使用茯苓剂，如果进一步兼见寒症，可以使用干姜剂。茯苓剂有五苓散、半夏厚朴汤、当归芍药散、茯苓饮、真武汤、苓桂术甘汤等，干姜剂有人参汤、小青龙汤、苓甘姜味辛汤等。
（待续）
（译自《汉方入门讲座》下卷，P1073-1099）