拔牙各器械使用心得

一、牙钳

牙钳工作原理：用于拔除上颌第一、二磨牙的牙钳的设计特点是颊侧钳喙的喙缘中间有一纵形嵴，延至喙缘形成尖突，以确保钳喙深入龈下时与上颌磨牙颊侧牙颈部根分叉处紧密贴合。它可以将外力很好的传递到牙上，以克服各种较大的阻力，使牙脱位。

新手常犯错误：

1 牙钳夹持部位过于靠上，导致拔除残冠或龋齿时容易断根：

体会：牙钳工具的设计中，每一处凸起或凹陷都不是摆设那样简单，都有其相对应的牙体上的解剖部位。放置牙钳时，应尽量将牙钳的钳喙放置到牙颈部接近根端的部位，而不只是夹住牙冠，这样才能最大程度的将力量传递到根尖，也相应最大程度的减少拔牙时断根的可能。

2 牙钳夹持时为求尽量向下夹持，而导致破坏或撕扯牙龈：

体会：牙龈的破坏会导致术后伤口愈合不良，在保证拔除患牙的基础上应做到尽量减少病人的损伤。防止夹持牙体时破坏牙龈的方法：分离牙龈，牙钳夹住牙冠后，钳喙顺势向根部前推，自然可将钳喙送至颈部下近根处，牙龈也自然会被分离到钳喙外。

3 用牙钳拔除牙时，未注意保护下唇（拔上颌牙时）或口角（拔下颌牙时），导致相应部位损伤：

体会：遇到挑刺或敏感的病人，任何一点意外情况都可能成为纠纷的导火索。拔除上下颌牙时，由于过于注意钳喙的运动而忽视了钳柄对相应口腔软组织的损伤，也可能会引起病人的抱怨。保护方法：掌握正确夹持方法：钳喙长轴应沿牙体长轴方向夹持，用力晃动牙体时，尽量上提钳柄，勿向下按压钳柄。

4 关于拔牙时医师站立的位置：

体会：卫生局的教材上说，拔除下颌前牙时医师应站立于患者右后方，右手握钳拔除，左手从患者左侧环过，按压住下颌牙钳，保护相应部位（国外好象也是这种姿势）。但有的地方（比如我们这里），拔下颌前牙时医师应站立于患者右前方，面对患者，左手于患者右侧进行保护。经过笔者考虑，我们这里使用的下颌前牙钳与教材上所描述的拔除下颌前牙的钳子并不一致，至于孰优孰劣并没有太大讨论意义，总归来说，医师拔除下颌前牙时站立的位置还应以握钳及用力时自我感觉舒适方便即可。

二、口镜：

口镜的作用有三：1 牵拉软组织  2 增强相应部位光照 3 利用镜面探视直视不易观察部位

在拔牙过程中，关于是否使用口镜，个人体会是用牙挺或牙钳用力时，若左手用口镜牵拉口角，由于缺乏对相应器械的保护，易使器械滑脱而损伤软组织。并且在拔除埋伏牙或阻生齿时，由于需要翻瓣等操作，创伤大，易出血，此时更需要用棉卷随时进行术野清洁。所以个人感觉拔牙时左手握持纱布，一方面可保护相应组织，一方面可随时进行伤口止血，比操持口镜的方便性和安全性更大些。

三、纱布：纱布的作用主要是止血和清理视野

关于拔牙时放置纱布的位置：新手在操作中遇到意外情况或难以拔除的牙齿，容易出现手忙脚乱的情况，关于左手纱布的放置部位有时也并不是很在意。在右手进行拔牙操作中，左手的纱布若随意放置于患者口腔中或近咽旁，易导致患者不适和恶心，同时也不利于自己的方便操作。拔除下牙时，个人感觉将纱布放置于患牙颊侧前庭沟部位，利用颊黏膜与牙槽之间的挤压力固定纱布，同时需要止血时，也可方便操作。

四、牙锤：牙锤的作用是辅助牙凿及牙挺在相应部位的操作

关于牙锤的使用只想说：一个会打锤子的护士绝对是医生的最佳助手。无论是去骨，劈冠，增隙，每个项目的过程中，打锤的技巧和方法都各有讲究，只能靠经验去慢慢体会了。

五、牙凿：

一般的牙凿在教材上也叫骨凿，在拔牙术中一般有劈冠与去骨两种用途，但临床较为常用的是用牙凿来增隙，相当于增隙器的作用。增隙的作用是将较稳固的牙根或有粘连的牙根与牙槽骨进行一定程度的分离，从而使牙松动或留出一定的间隙，便于牙挺或牙钳的深插（摘自相关资料）。一般来说，常见牙齿的拔除中，使用器械的顺序是分离牙龈（用探针），增隙（用牙凿），挺出（用牙梃），拔除（用牙钳）。

1 关于牙凿的分类： 较常用分类方法根据牙凿刃部的宽窄分为宽牙凿和窄牙凿，刃部较宽的牙凿一般用来劈冠和去骨，刃部较窄的牙凿常用来增隙。

2 关于何时使用牙凿进行增隙：一般情况下，很多牙齿在拔除时并不一定需要先用牙凿增隙，而可以直接用牙挺挺松后拔除。因为在用牙凿进行增隙的过程中，造成牙根与牙骨之间的分离，也同时对伤口是一个更大的创伤。在拔除患牙的前提下，若要追求更小程度的破坏，有时也会采取不用牙凿，而直接使用牙挺挺松牙齿的方法。但对于根骨粘连比较严重的牙齿（长期死髓牙，已进行过根管治疗的残冠残根，反复肿痛史的患牙），在未经适当增隙的条件下直接使用牙挺是比较容易导致根折的（尤其是多根牙的情况下）。所以如何在尽量减少创伤和安全拔除牙齿之间进行权衡，是需要靠经验摸索的。

3 关于牙凿增隙时的放置位置：牙凿的增隙过程实际上是一种创伤过程，应尽量缩短增隙时间，减少术后反应。一般牙凿增隙时，能够达到去除根部阻力，减少骨粘连的效果就可以了，不需要将牙进行牙槽窝内的松懈。放置牙槽的位置一般在近中颊侧和远中颊侧，有时舌侧位也可进行适当增隙，颊侧一般骨阻力并不大，可不进行增隙。增隙时注意牙凿的方向尽量与牙体长轴方向平行，直立牙凿，进入到一定深度，摆动后取出。

4 关于牙凿使用的安全性问题： 有资料说明由于力量过大或用力不当而导致的牙凿刃部折断的事故曾经出现，更有甚者，牙凿刃部折断后掉落至相应软组织内部而难以取出。因此在使用牙凿时，注意勿使牙凿探入深度过深，而使牙凿向外提取时惯性过大，伤及组织。当牙凿探入深部后，只作左右适当摆动，而勿作为挺子来试图挺松牙齿，牙凿细窄的颈部常难以承受此种作用力而导致长期磨损变的更加脆弱易折，尤其是颈部较窄的牙凿使用使更应注意。

然后说说拔牙中比较常用和重要的工具：牙挺

牙挺：常用的牙挺分为直挺和弯挺（先把三角挺放到一边），在牙齿拔除术中，正确和熟练的使用牙挺常能给医师带来很大方便，而对牙挺的使用不熟练也常会导致医师遇到一些棘手情况难于处理。

关于牙挺的使用原理，很多教材上都做了说明，但我觉得并不十分确切，现依靠个人理解将教材里的牙挺三大原理试作解释如下：

楔的原理：所谓楔力，即向下的力，根据“两个同样的物体不能同时存在于一个同样空间”的道理，即将原先牙根所占据的空间用牙挺的刃部所填满，而使牙根自动脱离原先的位置。可以简单说是一个“钻”和“挤”的力量。

杠杆原理： 这个比较好理解，即利用一个支点，借力作用于牙体，简单说即一个“翘”的力量。

轮轴原理：轮轴原理的大概意思是利用支点，施加一个旋转力，作用于物体，引起物体位置的改变，比如拧门把而使门锁打开，使的就是一种轮轴力。具体到拔牙过程中，即依靠一个支点，用牙挺的刃部靠住牙体，施加一个旋转力，引起牙齿向近中或远中位置的偏移。简单说是一个“转”的力量。

熟练有效的使用牙挺需要在平时的拔牙过程中慢慢摸索，而简单来说，最重要的是先有一个“支点”，然后利用这个“支点”，对牙体施加以上三种不同的力量，从而使牙齿脱位，松动，以至挺出。

关于牙挺的具体使用方法是很难用几句话来讲清楚的，本人也在不断学习中，个人感觉若要使牙体松动，则用“楔”和“杠杆”的力量相对多些，将牙施以向上和向近中或远中的反作用力，使牙在牙槽窝中的位置松动；而若要使牙向上脱位（比如拔一些牙钳夹不到的牙根等），则使用“楔”和“轮轴”的力量相对多些，依靠刃部的深入和旋转使牙根从深牙槽窝中脱出（在拔阻生齿中也经常用到）。

关于使用牙挺的支点问题：在使用牙挺前，若需要用牙凿增隙，注意勿使骨板破坏过大，而只需将根骨分开即可，这样可为之后的牙挺工作提供较为有力的骨部支点（若破坏过大，难以寻求有效支点）。颊部有瘘管的患牙，颊侧骨板较脆弱，有时很难借力做支点，需要再观察放挺（比如近中或远中）。注意当用骨锤敲击牙挺时，牙挺的方向一定要尽量垂直于牙槽骨（平行于牙挺长轴），而用牙挺单纯挺出时，牙挺放置的位置可以垂直于牙槽骨，也可以从近中倾斜放置（斜插入近中间隔）。