肺动脉高压：超声评估概率标准（2018 年版）
⊙作者 / 张科
⊙单位 / 汉中市超声医学工程学会
三二〇一医院超声医学科
正文共：1925 字 11 图
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概述
肺动脉高压定义为右心导管检查测得的肺动脉平均压 ≥ 25 mmHg。
在此之前，超声使用三尖瓣反流（TR）法估计肺动脉压力。然而，大量研究已证实，这种肺动脉收缩压估计值与侵入性测量值之间存在较大差异，对于个体患者而言可能发生显著的过高估计或过低估计。
因此，2018 年英国超声心动图学会（BSE）制定了相关指南，评估肺动脉高压概率。该指南指出，肺动脉高压的超声心动图评估仅限于判断肺动脉高压存在的可能性，而不是估计肺动脉收缩压的具体数值。
BSE 将超声心动图的相关指标分为 3 个类别，只要类别中存在一个指标异常，就表示该类别阳性。
类别 A（心室）：右心室与左心室基底部内径比值、偏心指数；
类别 B（肺动脉）：右心室流出道加速时间、肺动脉收缩期切迹、舒张早期肺动脉反流速度、肺动脉内径；
BSE 制定的超声评估肺动脉高压概率的标准流程（图 1）是通过 TR 速度峰值结合上述 3 个类别是否为阳性来判断。若超声评估认为患者存在肺高压可能性大，且临床需要明确是否真实存在肺高压或需要得到肺动脉收缩压，可行右心导管检查测量肺动脉收缩压。
图 1 超声评估肺动脉高压概率标准流程
各指标的测量方法
1. 测量指标：TR 峰值流速（图 2）。
测量切面：心尖四腔心切面、胸骨旁短轴切面，备选切面为剑下切面。
备注：
多次测量（5 次心动周期）取最大值。
可采用高扫描速度（100 mm/s）去除人为干扰，保留真实速度。
反流峰速 <280 cm/s 为正常。
部分肺高压患者中可能不存在 TR。右心导管测量肺动脉收缩压 ≥35 mmHg 的患者中，TR 发生率仅为80%，>50mmHg的患者 TR 发生率 95% 以上。若没有 TR，则根据流程图进行诊断。
图 2 三尖瓣反流压差测量
2. 测量指标：肺动脉内径（图 3）。
测量切面：胸骨旁短轴切面。
备注：舒张末期测量肺动脉主干内径（肺动脉瓣与肺动脉分叉之间）, 内径 >25 mm 为异常。
图 3 大动脉短轴切面示肺动脉内径测量
3. 测量指标：右室流出道（RVOT）加速时间（AT，图 4）。
测量切面：胸骨旁短轴切面。
备注：
频谱多普勒（PW）取样容积置于右室流出道近肺动脉瓣处。测量频谱收缩期开始到血流速度峰值之间的时间。
随着肺动脉压力（PAP）增加，RVOT AT 缩短。
若心率异常（<70 或 >100 次/分)，需行心率矫正。
矫正 RVOT AT = RVOT AT ×75/心率。
RVOT AT<105 ms 为异常。
图 4 右室流出道加速时间测量
4. 测量指标：舒张早期肺动脉反流速度（图 5）。
测量切面：胸骨旁短轴切面。
备注：TR 峰速不可取时，此指标为其备选。舒张早期肺动脉反流速度 >220 cm/s 为异常。
图 5 舒张早期肺动脉反流速度测量
5. 测量指标：肺动脉收缩期切迹（图 6）。
测量切面：胸骨旁短轴切面。
备注：频谱多普勒（PW）取样容积置于右室流出道近肺动脉瓣处。若频谱存在此切迹，提示肺高压，且多系因肺毛细血管阻力增加、血管顺应性差引起的肺高压，而非左心疾病引起的肺高压。
图 6 肺动脉收缩期切迹
6. 测量指标：偏心指数（EI，图 7）。
测量切面：胸骨旁短轴切面。
备注：
左心室乳头肌水平 EI=D2/D1。D1 为垂直于室间隔的左心室内径，D2 为平行于室间隔（垂直于 D1）的左心室内径。
右心室压力升高或容量负荷增大可导致室间隔形态异常，通常表现为左心室扁平化及左心室偏心指数升高。EI >1.1 提示异常。
右心室容量负荷升高导致左心室舒张期偏心指数升高，右心室压力升高导致左心室收缩期偏心指数升高。
图 7 左室短轴乳头肌水平切面偏心指数（EI）测量
7. 测量指标：右心室与左心室基底部内径比值（RV/LV，图 8）。
测量切面：二维下的四腔心切面。
备注：心尖四腔心切面舒张末期测量。RV/LV >1 为异常，提示右心室大。
图 8 心尖四腔切面舒张末期测量 RV 和 LV 基底部径线计算比值
8. 测量指标：右心房面积（图 9）。
测量切面：四腔心切面。
备注：在三尖瓣开放之前的收缩末期测量右心房的最大面积。右心房面积>18 cm2为异常。
图 9 心尖四腔心切面收缩末期测量右心房面积
9. 测量指标：下腔静脉内径（IVC，图 10）。
测量切面：剑突下下腔静脉矢状切面。
备注：
在二维或 M 超图像上测量。
于呼气末期在距离右心房 1～2 cm 处垂直于下腔静脉长轴测量。
IVC >21 mm 且吸气时血管收缩幅度减小（安静呼吸状态下<20%，用力吸气时< 50%）为异常。
图 10 剑突下下腔静脉矢状切面测量其内径