抽个血，就能预测「抗磷脂综合征」患者血栓风险？ | APLAR 2020

血小板指数（PDW、MPV和P-LCR）是预防APS血栓事件发生简单而有效的指标。

2020年10月24日，来自北京协和医院的史昱医师在第22届APLAR中报告了他们最近发现的预测抗磷脂综合征（APS）患者血栓事件发生简便而有效的指标，这可能为预防APS患者发生血栓事件提供新的思路！

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小血栓，大危害！

抗磷脂综合征（APS）是一种以反复发生的血栓形成事件和流产为主要临床特征，并伴有血清中抗磷脂抗体（APL）存在的临床综合征。

欧洲的一项大样本研究显示，APS患者中总血栓事件发生率为87.9%^[1]，且在随后10年随访的过程中31%患者发生血栓事件^[2]。在APS引起的血栓事件中，最常见的包括深静脉血栓、肺血栓栓塞、中风、急性心肌梗死等^{[2, 3]}。

图1：一项欧洲多中心研究中1000位APS患者发病时的症状表现^[1]

此外，研究发现APS患者10年总死亡率高达9.3％。最常见的死亡原因就是严重血栓形成事件，包括心肌梗塞、中风和肺栓塞^[2]。

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血栓如何形成？血小板要活化！

既然血栓的形成对APS临床表现和预后影响这么严重，今天我们就来说说APS中血栓到底是怎么形成的。史昱医师简明扼要地向我们解释了anti-β2GPI抗体（APS中的一种血清抗磷脂抗体）激活血小板的过程。

APS患者血清中有针对β2GPI的自身抗体anti-β2GPI，anti-β2GPI与呈开放构象的β2GPI结合为免疫复合体，并进一步与血小板表面GP I bα受体结合，促使血小板活化，释放一系列血小板微粒（包括血栓素A₂、血小板因子PF₄等），这些微粒又进一步促进血小板黏附聚集和活化，最终形成血小板血栓，极大地增加了血栓事件发生风险。

图2：血小板激活的机制（源自Yu Shi）

基于这样的机制，史昱医师提出用血小板活化相关指标来预测APS患者血栓事件发生风险的可能性。

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预测血栓，这两项指标很好用！

史昱医师指出，已有研究证明：与血小板活化有关的血小板指数包括血小板分布宽度（PDW），平均血小板体积（MPV），大血小板率（P-LCR）。

因此，他们纳入2010-2019年间就诊于清华医学院附属医院207位原发性APS患者[血小板不低于50（10的9次方）]。其中150位患者发生血栓事件，57位未发生血栓事件。他们发现：

①与非血栓组比较，血栓组的PDW，MPV，P-LCR均显著升高（注：两组间的年龄，白细胞计数，超敏C反应蛋白和补体C3均无差异）。

图3：血栓组和非血栓组的实验室检测数据

②PDW和LA阳性是血栓事件发生的危险因素。

单因素逻辑分析和多因素逻辑分析中均对血栓事件发生有意义的指标为PDW和LA阳性。

图4：单因素逻辑分析和多因素逻辑分析确定APS患者血栓事件的预测因子

多元回归分析显示，随着PDW升高，尤其是PDW>13.6 fl后，血栓事件发生率显著升高，说明PDW预测作用显著。

图5：PDW的多元回归分析

③PDW结合LA阳性可以有效预测血栓事件。

ROC曲线显示PDW结合LA阳性是预测血栓事件的有效值，且其AUC为0.796。预测的敏感度为72.0%，特异度为77.2%。

图6：APS患者的ROC曲线分析

由此，史昱医师指出，对于APS患者来说，PDW是预测血栓事件最简单有效的指标，PDW升高和LA抗体阳性的患者更可能发生血栓事件。

对于这些最新前沿进展

青年风湿免疫科医师持何种观点？

医学界特邀中南大学湘雅医院

风湿免疫科谢晓韵医师分享她的见解~

谢晓韵 主治医师

临床上，APS以反复血栓事件、复发性自然流产、血小板减少等为主要表现。其中，血栓事件也是影响疾病预后的重要因素之一。

目前，临床上对于APS疾病活动度缺乏统一和有效的评估体系，对于血栓风险的评估和治疗方案的选择，主要基于既往血栓发生部位、次数，以及抗磷脂抗体（aPLs）种类和滴度。更多准确和简便易获取的生物学标记亟待被发现和应用于APS患者血栓事件的精准预测。

本研究从APS血栓发生机制出发，围绕血常规中与血小板活化的相关指标，包括PDW，MPV，P-LCR，通过临床分析验证了APS血栓组（n=150）对比非血栓组（n=57）这三个指标具有显著性差异，并提出了PDW升高（>13.6 fl）联合LA阳性对血栓事件的预测作用，为APS血栓风险因素的研究提供了新的思路。而对临床上一些尚未解决的问题，例如血小板活化指标与aPLs的相关性，对血栓事件种类和严重血栓事件的预测价值，仍有待进一步的研究探索。

专家简介

谢晓韵  主治医师

2012年毕业于中南大学湘雅医学院临床医学八年制，毕业后一直在湘雅医院风湿免疫科从事临床工作。期间，主持国家自然科学基金青年基金课题一项，以第一作者发表SCI论文两篇。在系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、痛风等风湿免疫科常见疾病的诊治方面，以及相应疾病的慢病管理、临床研究和教学方面，积累了一定经验。

参考文献：

[1]CERVERA R,PIETTE J C,FONT J,et al.Antiphospholipid syndrome:clinical and immunologic manifestations and patterns of disease expression in a cohort of 1,000 patients[J].Arthritis Rheum,2002,46(4):1019-27.

[2]CERVERA R,SERRANO R,PONS-ESTEL G J,et al.Morbidity and mortality in the antiphospholipid syndrome during a 10-year period:a multicentre prospective study of 1000 patients[J].Ann Rheum Dis,2015,74(6):1011-8.

[3]赵久良,孙伊多,张遥,et al.原发性抗磷脂综合征107例临床特点及血栓事件危险因素分析[J].中华内科杂志,2016,55(5):386-91.

本文首发：医学界风湿与肾病频道

本文作者：大月亮