病机相应自能效如桴鼓—吴茱萸汤治疗厥阴病案

作者/于志勇

医案：

赵某，男，55岁，2020年9月10日，初诊

主诉：阵发性上腹部钝痛2年，加重1天。

现病史：患者2018年9月无明显原因及诱因出现上腹疼痛，为阵发性钝痛，无明显肩部及腰背部放射痛，无恶心呕吐，无腹泻便血，无发热寒战，就诊于寿光某医院，行腹部CT，诊断“胆囊占位”，遂就诊于潍坊某附属医院，于2018-09-27在全麻下行“胆囊癌根治切除术+碘125粒子植入术”，术后病理示：“（胆囊）中-低分化腺癌，癌组织侵透胆囊肌层达浆膜层，脉管内查见癌栓，可见神经侵犯；另查见淋巴结1枚查见癌转移”。术后于在我院行化疗治疗6周期。患者于2020年5月份出现上腹部疼痛加重，就诊于潍坊医学院附属医院，考虑为腹腔肿大淋巴结刺激引起的疼痛，给予口服“吗啡缓释片、卡马西平、塞来昔布”止痛治疗，并行全身化疗2个周期，腹部疼痛症状持续加重，自服“卡马西平、塞来昔布”止痛治疗。患者1天前腹部疼痛明显加重，为求进一步诊治，来诊。

中医诊断：肝积

西医诊断：

1、恶性肿瘤继续医疗

2、胆囊恶性肿瘤

3、淋巴结继发恶性肿瘤

诊疗经过：

2020-09-11 08：30

患者昨日夜间出现腹部胀痛加重，给予吗啡注射液10mg皮下注射疼痛缓解，饮食差，小便可，大便干。舌质红，苔淡黄，脉略弦细缓无力。肿瘤标记物回示：CA153：34.01U/ml，CA199：64.79U/mL，调整止痛药物为盐酸羟考酮缓释片 10mg q12h。配合中药乌梅丸加减以清热燥湿，温中止痛，整方如下：

乌梅15g 党参10g 当归10g 黄连10g 黄柏10g 肉桂10g  干姜10g 黑附子10g 细辛 10g  川椒 10g  炙甘草 10g

水煎服3剂 ，日一剂

2020-09-14 08:30

患者诉腹部疼痛难忍放射至左侧腰背胁肋部疼痛，夜间明显影响睡眠，饮食正常，小便正常，大便正常。夜班值班医师给予盐酸吗啡注射液10mg皮下注射，疼痛缓解。舌质淡红，苔白，脉弦细。提示少阳枢机不利，运化失司，调整中药汤剂为柴胡桂枝汤以和解少阳，健脾温阳，理气止痛，整方如下：

柴胡 60g 黄芩 20g 姜半夏 20g  肉桂 20g 党参 20g 白芍 20g 炙甘草 20g 大枣 20g 徐长卿 15g  延胡索 15g 生姜20g

水煎服3剂，日一剂

2020-09-15 09：00

患者诉昨日夜间再次出现腹部胀痛不适难忍，影响睡眠。夜班值班医师给予盐酸吗啡注射液10mg皮下注射，止痛药物剂量为：调整盐酸羟考酮缓释片 20mg q12h，密切关注患者夜间疼痛变化情况。

2020-09-17 08:30

患者今日凌晨再次出现腹部疼痛，为持续性胀痛，严重时出现腰背部疼痛。夜班值班医师给予盐酸吗啡注射液10mg皮下注射。查体：BP：119/85mmHg 全腹部轻压痛，以左侧腹部为甚，无反跳痛，未触及腹部肿块，Murphy征（-），肝脾肋下未及，肾区叩击痛（-）,舌淡苔白，脉沉弦略缓而无力尺部沉紧，给予中药吴茱萸汤加减以温补散寒，通络止痛，方药如下：

吴茱萸 15g 大枣 30g 党参 30g  生姜45g 九香虫 15g               水煎服3剂，日一剂

2020-09-18 08:30

患者诉腹部疼痛明显缓解，昨日夜间略感隐约不适，未影响睡眠休息，未再出现放射至腰背部及胁肋的疼痛，今晨饮食可，精神好转。

2020-09-19 09:30

患者诉夜间未再出现爆发性剧烈腹部疼痛，饮食可，睡眠可，大小便正常。嘱其继续服用中药治疗。

注：现在病人积极观察随访中。

按：初诊时患者的主诉是腹痛难忍，直接影响日常生活，最痛苦的是夜间疼痛难忍影响睡眠，结合舌苔脉象很难辨证一个证型来开中药处方，患者既往也到处求医服用中药治疗，处方都是大同小异，这其中也有笔者用过归一饮加姜黄等治疗，都没有很好的疗效。

当患者再次来就诊时直言无法忍受化疗的痛苦，让笔者用中药再想想办法。面对如此沉疴何不从六经辨证入手，2020年09月11日，舌质红，苔黄，脉略弦细缓而无力，考虑病入厥阴，寒热错杂， 用乌梅丸，但是从效果来看，依然未能获效，患者还是需要吗啡止痛。

2020年09月14 日：患者舌质淡红，苔白，脉弦细。提示少阳枢机不利，运化失司，细思之，虽然用乌梅丸没有疗效，但是邪气有厥阴转入少阳，似有转机之意，调整中药汤剂为柴胡桂枝汤以和解少阳，但是依然没有很好的疗效。

此时患者依然信任笔者 。2020年09月17 日舌淡苔白，脉沉弦略缓而无力尺部沉紧，从脉象分析邪气依然在厥阴，给予中药吴茱萸汤加减以温补散寒，通络止痛，患者服用此方一剂夜间未再出现腹痛加重，夜间睡眠好。疗效显著。可见只要病机相应，自能效如桴鼓，疑似之间脉诊应仔细巡查。

（作者：于志勇，山东寿光和信医院中医肿瘤科）