【会议报道】深圳二院疑难胶质瘤多学科诊疗（MDT）2021年10月期
引 言
本期焦点
第一节
刘静博士（病理科）
第五版中枢神经系统WHO分类诊断概述主要内容还是源于CIMPACT2018年-2020年总共7次更新的内容，其中胶质瘤、神经元及胶质神经元肿瘤最重要的变更就是区分开了成人型弥漫性胶质瘤和儿童型弥漫性胶质瘤（包括儿童型弥漫性高级别和儿童型弥漫性低级别）。总体变更取消了间变一词，使命名更加简单和一致，分级由之前的罗马数字改为使用阿拉伯数字，强调使用整合诊断和分层报告模式。
对于成人IDH突变型的弥漫性星型细胞瘤，只要满足①微血管增或②坏死或③CDKN2A/B纯合缺失三种任意一点可整合诊断为星形细胞瘤，IDH突变型，WHO 4级；对于成人IDH野生的弥漫性星形细胞瘤，只要满足①微血管增生或②坏死或③TERT启动子突变或④EGFR基因扩增或⑤7+/10-染色体拷贝数变化五种任意一点可整合诊断为胶质母细胞瘤，IDH野生型，WHO 4级，如果以上五点都不满足，我们应该建议二代测序。看有无低级别或高级别儿童型弥漫性胶质瘤分子改变，如若二代测序后其形态学及分子改变也不能将其归入现有WHO分类中任何一类，则诊断为组织学诊断（低级别胶质瘤或高级别胶质瘤），NEC。
儿童型弥漫性低级别胶质瘤里面除了血管中心性胶质瘤4版是在其他胶质瘤里面介绍的外，其余三种均为新增分类；儿童型弥漫性高级别胶质瘤，除弥漫性中线胶质瘤，伴H3K27改变等同于4版弥漫性中线胶质瘤，H3K27M突变型外，其余均为新增。局限性胶质瘤里面几乎是4版的其他星形细胞瘤和其他胶质瘤，新增了具有毛样特征的高级别星形细胞瘤，另外星形母细胞瘤增加了MN1改变这一分子事件。
胶质神经元核神经元肿瘤变化不大，新增了三种类型，另外讲副神经节瘤剔除出去。室管膜肿瘤主要变成由解剖学部位分类，增加了相应部位的分子事件，另外将之前的粘液乳头型室管膜瘤从1级提升为2级。
李智教授（病理科）
针对刘静博士做的新分类解读做以下几点补充。
1. 成人型弥漫性胶质瘤与儿童型弥漫性胶质瘤并没有明确的年龄界限，区分主要靠分子改变的不同。
2. IDH突变的胶质瘤在幕上和幕下还有一定的区别，有研究认为幕下IDH突变的胶质瘤是另外一个肿瘤实体，预后好于幕上。
3. CDKN2A/B纯合性缺失是否能够直接提升为4级，仍然具有一定争议。
4. 成人IDH野生的较低级别胶质瘤还是存在的，比较少，且可能是我们未认识到的一类肿瘤实体。
5. 儿童型弥漫性低级别胶质瘤缺乏特异的组织学形态特征，诊断主要依据分子改变。
第二节 病例讨论
林帆主任（影像科）
本例脊髓星形母细胞瘤的表现为，在椎管内多发类圆形异常信号，T1WI呈低信号，T2WI成中等信号，病灶边缘可见小囊变，增强后病灶实质强化明显。星形母细胞是少见病，在脊髓尤其罕见，经查文献，该例患者的影像信号与文献的经典病例一致，但是此例患者位于马尾终丝区域，需与室管膜瘤鉴别，病灶多发，还需要与神经纤维瘤鉴别。
关弘主任（病理科）
这个病例是我发的报告，当时看病史是星形母细胞瘤复发，初次诊断是李智教授诊断的，我们认为大方向应该不会错，形态确实也跟WHO书上给出的图片非常相似，下面就由刘静博士具体对这个病做下解说。
刘静博士（病理科）
形态有很多单极核细胞围绕血管排列，呈“星形母菊形团形态“部分血管玻璃样变，实性区域也可以见到纤细血管轴心，细胞胞浆丰富，部分细胞核偏位，核分裂比较多，新版WHO对星形母细胞瘤增加了MN1改变这一分子事件，因此我们后面也是委托公司免费做了下MN1断裂，结果阳性，因此整合诊断符合星形母细胞瘤，MN1改变，形态符合高级别。
李智教授（病理科）
星形母细胞瘤样形态的肿瘤可以分三种情况，第一，具有星形母细胞瘤形态，同时具有MN1改变，这种情况直接诊断星形母细胞瘤，MN1改变；第二，具有星形母细胞瘤形态，但是不具有MN1改变，且不具有其他弥漫性胶质瘤或室管膜瘤等分子改变的，应该诊断为星形母细胞瘤，NEC；第三，形态不具有星形母细胞瘤形态，但是有MN1改变，应该诊断为具有MN1改变的神经上皮肿瘤，而不能诊断为星形母。
李子煌主任（放疗科）
以局部照射为主DT45~50Gy/25次，放疗后再次复发播散者不建议行全脊髓照射，仅仅对局部进行放疗。
李美香主任（肿瘤科）
该患者是星形母细胞瘤手术及放化疗后1年后复发，该病理类型比较罕见，没有太多循证医学证据和经验，这次是T5-T7及T12-L1再发，已进行手术完整切除，复发后病理仍然是一个星形母细胞瘤，病理专家根据组织学形态、核分裂情况及增殖指数（高达30%），综合评段这个患者属于高级别的星形母细胞瘤，并且在标准手术放化疗后短期内复发，表明其恶性程度比较高，建议继续按高级别胶质瘤方案治疗，放疗后给予长周期替莫唑胺化疗，同时行NGS检测，看看有没有特殊靶点药物可选择，治疗后密切随访MRI变化。
林帆主任（影像科）
本例星形母细胞瘤有较为经典的星形母细胞瘤，首先病灶位于脑表面、有多发囊变，T2WI信号偏低，实质部分明显强化。但也有不符合的地方，文献报道该肿瘤有85%以上的病灶可见钙化，本例钙化不明显。需要鉴别包括胶母、室管膜瘤、转移瘤等。
关弘主任（病理科）
这个病例是我发的冰冻，当时一看有乳头结构，细胞胞浆丰富，核偏位，直接诊断了考虑星形母细胞瘤，后面的手术后标本看多的切片，似乎有的地方又不是特别典型，后面还是让刘静博士描述下具体的诊断思路。
刘静博士（病理科）
低倍镜下，实性区域细胞呈上皮样形态，可见灶性坏死，细胞周围胶原变明显部分区域可以见到类似星形母单极核细胞围绕玻变血管呈放射状排列，可见细长乳头结构，核分裂不易见。这个肿瘤部分区域是有星形母样形态的，我们做了MN1是阴性，因为有文献报道星母形态伴EWSR1改变的，因此我们也做了EWSR1，结果阳性。那这个可以诊断为星形母细胞瘤吗，我们仔细阅读了文献，那例星母形态伴EWSR1-BEND融合的病例甲基化聚类在HGNET-MN1里，另外查阅别的文献也有报道星母细胞伴EWSR1-PATZ1融合及MN1-GTSE1融合，这个肿瘤的甲基化聚类是单独存在的，与另外两例伴有PATZ1改变的肿瘤聚集在一起，因此有文献提出伴有PATZ1改变的神经上皮肿瘤也可能是一种新的肿瘤实体。我们这一例只做了EWSR1断裂，不清楚具体的融合基因，所以是否能诊断星形母还需要打问号。
另外以往形态学诊断星形母细胞瘤的肿瘤甲基化聚类虽然大部分聚集在HGNET-MN1里面，但是也有部分单独存在或聚集在PATZ1改变的神经上皮肿瘤，且HGNET-MN1也有一部分完全不具备星形母细胞瘤形态，因此星形母细胞瘤这一肿瘤实体是具有争议的，没有一个明确的甲基化的研究。
李智教授（病理科）
这一例最后两张图还是很像星形母细胞瘤形态的，但是没有MN1的融合，那应该诊断为，星形母细胞瘤，NEC，这一例有EWSR1的融合且有灶性坏死，考虑还是一个高级别，EWSR1融合在多种肿瘤里面均可发生，预后往往都不太好，综合考虑这一例还是是一个高级别。
李子煌主任（放疗科）
治疗模式同Stupp方案，DT 60Gy/30次。
李美香主任（肿瘤科）
该患者手术切除干净，术后恢复良好，根据前面病理专家的病理诊断，考虑是一个右顶叶的神经上皮肿瘤，根据肿瘤的HE形态，KI67指数，结合影像学检查考虑高级别星形母细胞瘤，分子检测提示EWSRI融合，who暂没有定级，病理类型提示高级别星形母细胞瘤，EWSRI融合在尤文肉瘤等软组织肿瘤提示肿瘤恶性程度比较高，建议行NGS检测，明确EWSRI融合伙伴基因，同时了解有无特殊基因突变，指导后续靶向药物选择，目前建议按照高级别胶质瘤的一个标准的方案治疗。
李维平教授（神经外科）
今天的MDT两个部分对CNS5的胶质瘤病理解读和两例星形细胞瘤的分析比较透彻，突出临床的疑难疑问和重点，内容有针对性。我想提几个问题，请问李智教授，对于星形母细胞瘤分子病理的意义上能否等同于或者是和GBM的意义相同。放疗方面，假如说脊髓病人过了一段时间出现新的小的脊髓病灶，能否进行单纯放疗，这种肿瘤对放疗的敏感性是怎么样，能不能像转移瘤一样不手术，直接放疗。化疗是不是在STUPP的基础上我们来调整，有没有潜在可能获益的靶向药物。在影像学，这个病人可能没什么特征性，我刚刚看评估这个病人cho峰非常高，有没有相应意义 。
李智教授（病理科）
李院长的提问非常好，可以肯定的是这和胶母是不一样的疾病。比如IDH基因方面，IDH基因的最早被发现且应用的较广泛，所以呢很多医生是应用IDH是否突变作为预后的指标，其实是不全面的，为什么呢？因为除了星形细胞瘤，弥漫星形细胞瘤，包括胶质母细胞瘤之外，其他的肿瘤是不涉及IDH突变这个问题，所以对于其他不涉及IDH突变的肿瘤用IDH突变作为预后的指标，是不合适的。回到这个病变，它的起源虽然是原始神经上皮，跟胶质瘤是一样的老祖宗，，但是他在演进过程中出现了与星形细胞瘤完全不同的分化途径和分子遗传学特征，所以在这种情况下，它和胶母是2种病，治疗上是否有相同之处，要请治疗专家来说。但是从它的形态学、分子遗传学特征以及它的预后来讲，与胶母是完全不同的病变，临床中需要注意，不能用常规的星形细胞瘤或胶母的分子特征形态学特征去诊断少见病变，也不能用常见的分子特征去预测这些少见病变的预后。
李子煌主任（放疗科）
脊髓这一类神经系统肿瘤由于它复发播散，跟传统意义上转移瘤不一样，因为神经系统肿瘤CNS至少在颅内也好，髓内也好，在封闭腔道里进行播散转移，那不涉及像其他转移瘤通过血液、淋巴管进到骨头上，那么在治疗上来讲，可能还是不太一样，因为转移瘤一般转移到骨头脊髓上，常规来讲量都是给10次，大分割照射一样，这是对转移瘤，那么对髓内呢我们可能需要提高剂量，如果说这个病灶本身来讲手术不好切除，同时不是很大，可以试着用大分割的情况对这个病灶进行一个加量的控制，这是可以的，还有就是说如果病灶很大，压迫了神经导致出现一些神经系统症状，那还是建议手术后再放射治疗，对于局部剂量提高到4500-5000，如果不涉及脊髓，是在马尾，我们还可以6000，对于播散是否做全脊髓会好一些，各家医院情况不同，因为没有指南也没有经验，国内有的中心较多采用全脊髓播散的预防性照射，在做的过程中，会对局部病灶加量。也有中心也会对部分病人播散情况做一个小剂量的全脊髓的照射，我个人觉得这种不可能所有病人都做，根据病人耐受程度考量，毕竟这种播散不是靠放疗去控制的病，还是要靠寻找新的内科治疗手段，化疗免疫靶向，还有就是现在做一些相关的临床研究，我觉得可能会更合适一些。
李美香主任（肿瘤科）
我觉得李院长的按照STUPP方案治疗是可以的，毕竟这种是恶性程度偏高级别的肿瘤性病变。
林帆主任（影像科）
谢谢李院长的问题。这个肿瘤是有一点特征性的，位置包括信号，还有那些小囊啊，但是的特征不足以做一个星形母细胞瘤的诊断。至于那个波普只能反映增殖性比较高，可能偏恶性的程度多一点，那么它也不是一个特异性的东西在里面。
总 结
李维平教授（神经外科）
主要是通过MDT能把相关学科联系起来，试大家联系更加紧密，从各个角度发挥MDT的作用，把疑难病人分析的更透彻一点，找到一些更好的治疗方法，同时呢今天通过2个罕见病例，一个是典型的一个是不典型的，通过这个点带出了很多病理、影像、放疗、化疗、手术上的问题，这也是我们学习的目的，在这里再次感谢李智教授，感谢深圳MDT团队的专家，我想这个工作会长期坚持，脚踏实地对病例在专业上建立一个讨论的平台。
李智教授（病理科）
李院长讲的非常好，我有两点想提醒各位专家，就是2016年之后，分子诊断进入脑肿瘤的病理诊断之后，会出现2种情况，第一种情况，越来越多的NOS跟NEC的病人出现，以前我们都是通过组织学的形态来进行诊断，但是现在不是这样，就是很多分子的表现作为一个分型和分级的指标进入，NEC、NOS越来越多，特别是对那些没有分子检验技术的基层单位，那么NOS的诊断会占80%以上，它甚至连一般的星形细胞瘤都诊断不清楚，都是NOS，所以我想深圳二院在李院长的带领下，提早几年发现了趋势就开始做分子检测，我觉得这是有先见之明。这是第一点要提醒临床注意，以后会有更多的NOS和NEC的诊断出现，临床不要感到奇怪。
第二点的话，今后病理医生的诊断会模糊或保守，为什么这么讲，就是在没有做分子检测之前，组织学分级已经不作为唯一的标准，所以没有分子检测甚至不敢得出一个明确的组织学分级，所以在病理报告里面，大家可能会看到越来越多的形态学是低级别，但是建议做分子检测进一步明确分级的这么一个报告的模式，不要感到奇怪，这是目前分子检测对肿瘤不仅是神经肿瘤的类似现象，如何解决？我想各个单位依照自己的检测能力，诊断水平去做分内的事情，通过现有水平做出最精确的诊断。
1. 【会议报道】深圳二院疑难胶质瘤多学科诊疗（MDT）2021年9月期