治疗脱肛你还只知道补中益气汤？

治疗脱肛你还只知道补中益气汤？

分享最近看到的一则名家医案:脱肛。郜某，男，37岁，农民，双堡村人，1993年3月31日初诊。谓自幼患脱肛，迄今已30余年。每便即脱，须深吸气，或用手托扶方能复位，而剧烈劳动，或泄泻时反不下脱。纳谷正常，每日早出晚归，辛勤劳作亦无所苦。惟生气后神疲肢麻。舌苔白腻，脉象沉弦，诊腹无压痛。

遂拟小柴胡汤以通利三焦，化气运湿，加苡仁、槟榔健脾渗湿，古有单用枳壳治脱肛之案，故一并加入。

方剂：柴胡15g 黄芩10g 半夏15g党参10g 枳壳30g 苡仁30g槟榔15g 甘草6g 红枣5枚 生姜3片 二剂

二诊:药后再未下脱，为巩固其效，守方续进三剂。

随访半年，固若生根。

按语：脱肛一症，多系中气下陷，然本案并无劳则加剧等中气虚损症状。由脉舌观之，呈肝郁湿浊之象。余固知脱肛非肝郁所致，然重浊趋下之湿邪，何尝不可致肠壁下脱。而每便即脱，泄泻时不脱，何也?

曰:泻时湿有出路也。

《经方临证指要与医案》，闫云科著。

确实我们初入临床的医生，一看到脱肛立马会想到补中益气汤，也确实临床上许多肛门脱垂也是因为气陷，补中益气汤补足中气，升阳固脱。但前提是这个病人很明显没有气虚的症状，他在“剧烈劳动，或泄泻时”反不下脱，我们知道，过劳耗气，泄泻则会有气随津脱，他如果有气虚，只会脱垂更严重明显，所以他并不是气虚。所以，我们在临床一定要以辩证为主，而不能一味以经验为主。这个病案告诉我们病人脱肛除了与气虚有关，还可能与湿有关，“湿性趋下，易袭阴位”湿邪致病易伤人体下部。该医家是从患者的舌脉中得到的灵感，“舌苔白腻”是湿邪，“脉象沉弦”为肝郁之像，分析病因之后，舍脉从症，所以在临床上我们也要注意在望闻问切四诊合参之后，抓重点，抓主要矛盾，敢于舍弃一些与主要病因无关的体征。之前在临床上遇到一个发低热的病人，老师判断她是血瘀发热，原因是她经期经量变多之后体温会降到正常水平，因为瘀血有出路。而她说她下午和晚上发热会重一点，还有手足心发热，所以我觉得像阴虚发热，我也很认同老师说的话，但又无法理解也有明明也有阴虚的症状。现在我明白了，临床上病人生的病有时候并不是很单纯的虚，或单纯的实证，很多时候是虚实夹杂，病因也是错综复杂的，这时候抓主线就显得尤为重要了。看病还是挺有意思的，就像一个侦探在探案一样，抽丝剥茧找出主要病因。

判断出湿邪引起的脱肛之后，我就想用五苓散来健脾化湿，但该名家居然用了小柴胡汤，小柴胡汤在我们的印象里一直是和解少阳，什么时候和化湿扯上关系了。我翻了好几本资料，才找到关于用小柴胡汤的依据。

一个是关于小柴胡汤的方解，小柴胡汤方中柴胡苦平，黄芩苦寒，二者入肝胆经，透泄少阳之邪，并能疏泄气机之郁滞。参、枣与夏、姜相伍，以利中州气机之升降。枢机得利，则诸证自除。所以是该名家是先通利气机，再化湿。打个比方，气相当于风，湿气相当于雾，当体内气机流通起来，雾自然就被吹散了。

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另一个是《丹溪心法》中记载的柴苓汤：柴胡，半夏，黄芩，人参，甘草，白术，猪苓，茯苓，泽泻，桂枝。很明显这个方剂是由小柴胡汤和五苓散合二为一。《丹溪心法》对此方的解释：分利阴阳，和解表里。五苓散主治中下二焦湿气，尤其是下焦的湿气。而小柴胡汤治疗疾病，一般来说都有舌上苔者，也就是说在使用小柴胡汤时，一定要有中焦之湿气，或者有胃气，毕竟如果胃气不足，津液不足，使用小柴胡汤就会导致肝阴被劫的可能。所以小柴胡也被人用来治疗上中二焦的湿气，特别是因为肝胆疏泄功能失常导致的中焦湿气太重。所以我认为柴苓汤也可以用于上面脱肛的治疗。一道题可以有多种解法，不必拘泥于一种标准答案。

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