【病例分享】隐秘的角落-异位甲状旁腺增生，药物治疗是否有效？

一、患者基本情况

患者尼尔* *，男，63岁，病史：发现血肌酐升高5年，血液透析4年。首次透析时间：2016年10月。

诊断：

1.慢性肾衰竭（CKD5期）继发性肾源性甲状旁腺功能亢进

2.维持性血液透析

3.肾性贫血

4.肾性骨病

5.高血压病（3级很高危）

基础治疗降压，纠正贫血等治疗，透析方案：HD3次/周，HDF1次/隔周，HP1次/月。

二、治疗经过

患者自2016年10月开始透析时起血钙：1.89mmol/l，血磷：1.75mmol/l，PTH:400pg/ml，予以醋酸钙0.6qd阿法骨化醇1ug qd治疗，至2017年7月，因血钙到达2.5mmol/l，停用醋酸钙及阿法骨化醇，加用碳酸司维拉姆800mg tid降低血磷。

2019年9月，复查PTH:1442pg/ml，加用西那卡塞20mg qd控制继发性甲旁亢，2周后加至50mg qd。用药后患者血钙维持在2.2mmol/l左右，血磷持续下降，维持在1.2mmol/l左右，PTH也有所下降，2018年6月降至1098pg/ml。

就在一切都在向好的方面发展的时候，患者因经济原因，无奈停用碳酸司维拉姆及西那卡塞，此后PTH开始疯狂飙升。2020年3月复查PTH：2400pg/ml，完善甲状旁腺彩超检查提示甲状旁腺增生，行SPECT甲状旁腺融合显像提示甲状腺周围3枚增大的甲状旁腺，胸骨柄后方可见一枚异位增生甲状旁腺。

2020.3.31在我院行甲状旁腺切除手术，术中切除3枚甲状旁腺，但异位甲状旁腺术中未探及。术后第一天患者血钙1.8mmol/l，予以补钙治疗，术后血磷：3.8mmol/l，仍明显升高，继续予以碳酸司维拉姆控制血磷。

术后第一天PTH:696pg/ml，术后第八天PTH:311pg/ml，但此后患者PTH呈井喷式增长，2020.6.21复查PTH再次增长至1123pg/ml，考虑患者异位甲状旁腺功能亢进所致，因患者术后血钙基本正常，故予以盐酸西那卡塞 25mg qd+骨化三醇0.25ug qd联合治疗继发性甲旁亢，用药后患者PTH呈缓慢持续下降趋向，2021.1患者PTH降至416pg/ml。

总结经验

继发性甲状旁腺功能亢进在慢性肾衰竭维持性血液透析患者中是常见且严重的并发症，在继发性甲旁亢早期应尽早干预，尽量避免或延缓功能性腺瘤形成。

在继发性甲旁亢治疗过程中，根据患者PTH，钙磷情况，可选择多种治疗方案，治疗过程中应结合患者实际情况，选择对患者适合且经济实惠的方案。

该患者在切除甲状旁腺后PTH仍持续处于一个较高的状态，跟患者本身生理有关，但与患者早期重视及治疗不及时也有很大关系。

在该患者治疗过程中，我们曾使用多种治疗方案，但有时也可变换思维方式，在单一一种药物不能很好的控制PTH的情况下，可选择多药连用，甚至多种治疗方法联用。在本例病案中，患者在出现高磷高钙的情况下，活性维生素D及其类似物的应用会加重高磷高钙，所以在这种情况下，可优先选择西那卡塞治疗。西那卡塞也是指南推荐可唯一对降PTH、降磷、降钙均有效的药物。

作者简介

顾芳

成都市第五人民医院，副主任医师，血透室组长

·擅长各种肾脏疾病的诊治，尤其擅长慢性肾脏病的全程管理，熟练掌握肾穿刺活检术及深静脉置管术。