张凌教授：后疫情下，拿什么拯救你的继发性甲旁亢？
抗击新冠疫情已经成为全球行动，让我们意想不到的是，疫情在发达国家的肆虐更加严重，同时也带来了全球经济的重挫，并对民众的生活、学习、就医等都带来了不少困扰。一些难治性甲旁亢患者原计划春节后进行的甲状旁腺切除术也无法按时进行。
目前北京市外来人员就医继续实行非急诊全面预约，境外人员、国内中高风险地区等区域来京就医需隔离14天。发热门诊和新入院的患者及陪护人员进行核酸检测。北京市的透析患者也到了一床难求的程度。
在这个不得已的情况下，对于暂时不能接受甲旁亢手术的患者，又有什么合理的替代性治疗呢？口服拟钙剂-西那卡塞，是我们推荐的缓兵之计。
我们先回顾一下中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南中的甲状旁腺切除术指征：CKD G3a~G5D期合并药物治疗无效的严重SHPT患者，建议行甲状旁腺切除术。（2B-代表证据力度较强）
如下情况，建议行甲状旁腺切除术。(未分级-代表证据力度不强)
1.iPTH持续（指2次以上的化验值）>800pg/ml(正常16~62pg/ml);
2.药物治疗无效的持续性（通常指充分药物治疗3个月以上）高钙和（或）高磷血症；
3．具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据，如高频彩色超声显示甲状旁腺增大，直径>1cm并且有丰富的血流（也可以是其他影像学检查结果，如CT，MIR和核素扫描）；
4.以往对活性维生素D及其类似物药物治疗抵抗（指骨化三醇类药物治疗无效）。
CKD5D期(透析患者)指标的目标值(指周中透析前抽血化验值)为:
成人血清钙2.1~2.5mmol/L，血清磷0.87~1.45mmol/L，iPTH130~600pg/ml。
有以下几类比较典型的患者的情况及用药方案，供大家参考。
情况一
有些患者透析龄较短（3年之内），低磷饮食做不到，钙磷指标长期不达标，刺激iPTH升高，但碱性磷酸酶（指骨源性碱性磷酸酶）尚未升高，考虑骨破坏尚不严重，高磷无法使用活性维生素D制剂来冲击治疗，钙<2.5mmol/L，可加用含钙的磷结合剂降低血磷；钙>2.5mmol/L停止钙剂摄入，加用不含钙的磷结合剂（如司维拉姆）降磷，一月后复查iPTH观察变化情况，建议发现iPTH升高尽早干预，iPTH500pg/ml自然比>1000 pg/ml的控制难度大大减低。
碱性磷酸酶未明显升高的患者，说明骨破坏不严重，在纠正了低钙、高磷因素后，积极应用活性维生素D和/或西那卡塞治疗，iPTH水平通常会达到理想的下降。
情况二
一些患者就没有上述这类患者幸运了，他们已经失去了甲旁亢早治疗早获益的机会，由于透析龄较长，饮食管理欠佳，透析不充分，钙磷指标常年不达标，已经出现了碱性磷酸酶的明显升高，考虑已经存在骨破坏，甚至全身多系统都出现了明显可见的变化：如身高缩短，颜面、胸廓、手指的改变；骨折；症状上持续的骨痛、瘙痒等，经过化验室及影像学的证据都提示需要手术的患者，手术和药物治疗相比会更廉价，也更快起效，阻止进一步的骨破坏。但是疫情之下目前不能手术，也不能坐以待毙啊，缓兵之计又是什么呢？就是充分透析的基础上使用拟钙剂西那卡塞（或合并帕立骨化醇）治疗。
拟钙剂（西那卡塞）是一种可以模拟钙作用于组织而发挥效应的药物，通过变构激活组织中的钙敏感受体。当其作用于甲状旁腺细胞表面的钙敏感受体时，实现对PTH分泌的抑制作用。
西那卡塞有明确降低iPTH、改善矿物质骨代谢异常的生化指标（包括血清钙、磷以及钙磷乘积）的作用，且相对活性维生素D及其类似物，起效时间更快，且在心血管事件、骨折、死亡率方面的获益也已得到临床验证。
目前在我国各地已经逐渐进入医保报销范围，我们建议如下：
1.钙高、磷高、iPTH高，可以暂停钙剂，配合不含钙的磷结合剂，使用西那卡塞治疗。
2.钙低、磷高、iPTH高，按时（进餐过程中），按要求（碳酸钙嚼服，醋酸钙吞服）服用钙剂，纠正低钙高磷的情况；先用活性维生素D治疗甲旁亢，如进一步检查出现血钙增高，合并用西那卡塞降低iPTH。
3.其他指标尚可，仅iPTH升高，可以用西那卡塞，或活性维生素D治疗。
4.经济条件容许的用足够剂量的西那卡塞（最大剂量4片/日）+帕立骨化醇（4支/周）基本可以达到替代手术治疗的效果。
TIPS
1.拟钙剂西那卡塞的治疗，需要一个连贯持续性的治疗模式，用药期间iPTH下降效果较好，突然停药后，抑制PTH分泌的作用消失，可能会导致PTH反跳，因此应当强调坚持长期治疗，建议iPTH降低到150pg/ml以下再考虑减量或停药。
2.有些患者服用西那卡塞后，骨痛、瘙痒的症状有所缓解，但iPTH的水平并没有明显下降，这种情况考虑甲状旁腺可能已经存在结节性增生，可增加西那卡塞的剂量，注意复查iPTH，及血钙、血磷。
3.服用西那卡塞可能出现低钙血症的副作用，需要重视血钙的监测，建议初始使用或调整剂量期间血钙检测频率为每周一次及以上，部分低钙血症患者心电图可出现QT间期延长。如果患者血钙低，应当及时和医师沟通药物治疗剂量及方案，可考虑增加钙剂或根据情况配合活性维生素D。
4.部分患者服用西那卡塞后可能出现消化道症状，如恶心、呕吐、胃部不适、食欲不振、腹胀，建议睡前服用，大部分患者可耐受。如仍不能耐受，建议及时跟医生反馈，可加用保护胃黏膜、抑酸类药物减少症状。
希望大家在疫情还未全面清除的现状下，不要中断相关治疗，也不要因为不能及时手术而放弃治疗，可以使用拟钙剂-西那卡塞治疗控制病情，可延缓或避免手术。决定手术前一周可以停止西那卡塞。总之，此时一定要调整好自己的身心状态，严格自律，坚持治疗，同时管理容量控制、饮食营养、贫血纠正、功能锻炼等方面，维持相对健康的生活状态。
专家简介
张凌教授
·中日友好医院肾内科 二级主任医师，硕士生导师。
·中国研究型医院学会血液净化专业委员会CKD-MBD学组组长，中国研究型医院学会甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会副主任委员，中国医院协会血液净化中心管理分会常委，中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专业委员会国际交流与合作学组副组长。
·中国老年保健医学会理事，中国老年保健医学会老年骨质疏松分会常委，北京医师协会血管通路分会常委，北京医师协会肾脏内科分会理事。
·2014年获北京市科委惠民型重大科技成果奖励。
·《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》副主编，《透析饮食宝典》主编。