病例分享（2021.8.6）：惊！才0.3厘米的肺结节居然也会是浸润性腺癌！！

金华的某A，今年60岁，其于2个多月前曾在朋友引荐下找到我，因右上叶结节在我们医院检查过肺部CT，我当时告诉她，需要考虑早期肺癌，建议其微创手术切除，她没有马上决定住院做，所以转眼我也就忘记这事了。前些天，某A再来我门诊，说打算住院手术。我们再次为其复查了胸部CT靶扫描，且来看看她的CT图像：

病灶开始出现

是磨玻璃结节似见血管穿行

上图明显显示病灶瘤肺边界清，中间有血管穿行，周边清晰无渗出，位于右上叶前段，直径约0.8厘米许

病灶与血管关系密切，瘤肺边界清

关键时发现其中叶也有一微小结节，如下图：

几乎与上叶结节在同一水平，红色圈内是上叶病灶，粉色圈内是中叶微小结节

见中叶结节虽小，但也是磨玻璃，而非淋巴结或纤维胶原结节，也无钙化

我们再来看后处理重建的片子：

右上病灶瘤肺边界清，轮廓非常清楚（红色箭头），中间有血管穿行（黄色箭头）

中叶次病灶，蓝色箭头示似乎此处胸膜有向病灶侧牵拉的趋势，红色箭头示边界轮廓清楚，总体密度又不是纤维胶原结节或钙化结节那样高，仍是磨玻璃结节略偏实性

主病灶纵向看，距叶裂近，但有缝隙（紫色箭头所示，说明肿瘤可能性大些，如果炎症性，有渗出或胸膜反应，往往很近的情况下容易间隙不清模糊）；此层面还见血管进入（桔色箭头），以及显示病灶轮廓边界非常清楚（红色箭头）

上图示病灶有实性成分（可能是血管，桔色箭头）；另有叶间胸膜的牵拉（蓝色箭头），以及病灶边界清楚（红色箭头）

上图矢状位示病灶的浅分叶（绿色箭头）以及胸膜牵拉凹陷（蓝色箭头）和瘤肺边界清（红色箭头）

上图矢状位示病灶的浅分叶（绿色箭头）以及胸膜牵拉凹陷（蓝色箭头）和瘤肺边界清（红色箭头），还有血管进入病灶（桔色箭头）

上图示病灶密度不均匀，有血管征与瘤肺边界清

上图更清楚显示病灶表面不平浅分叶（绿色箭头）以及轮廓边界很清楚（红色），还有微血管征（桔色）

我们当时考虑右上叶恶性是肯定的，从密度、大小与形态看，以微浸润性腺癌可能性最大，但也有可能是浸润性的，密度已经偏高，又有血管征，不宜过度再等待随访，且早点开可以只做楔形切除，若真进展了，可能得切肺叶，所以建议尽早开刀为宜。右中叶结节如果单发，还无法肯定它为恶性，但因为有上叶这个主病灶在，所以也是大概率是恶性范畴的，从大小来讲，以原位腺癌可能性较大，因为不典型增生密度要再低点，而浸润性腺癌或微浸润性腺癌的可能性虽也有，但毕竟太小了，才0.3厘米，相对少见。

入院后经过必要的术前准备与检查，我们为其进行了“单孔胸腔镜下右上叶部分切除以及右中叶楔形切除加纵隔淋巴结采样术”，术中大体标本如下：

下面是术中的病理报告：

上叶病灶是浸润性腺癌不意外，中叶这么小，才0.3厘米，结果也是腺泡型的浸润性腺癌，倒真相对意外！当然大家也不需因这么小会是浸润性腺癌就恐慌当心，其实如果没有上叶主病灶，只有中叶这枚结节的话，肯定不会建议她手术，如果半年或一年随访复查，即使结节长大到8毫米或1公分再开，预后也是一样的，不是说浸润性就肯定会转移，就一定要尽早切掉。所以我昨天的PPT分享中提议的，我们如果按风险程度高低来分，而不是只按病理类型来区分，那么对于减少肺结节患者的焦虑与恐慌，规范肺结节诊断与治疗，避免过度检查与过度治疗是非常有现实意义的（点击链接：个人观点（2021.8.5）：肺结节的前世今生、治疗乱象及按风险程度分级不同手术方式推荐的展望）