糖尿病足概论（一）
本文来源于印度Mishra SC医生于2017年发表于BMJ的《Diabetic foot》一文，概述了糖尿病足的病因、诊断、预防措施和转诊时机，并为临床医生提供了详细的转诊流程。
关键词：糖尿病足，周围血管疾病，周围神经病变，截肢，夏柯氏足
糖尿病足可以通过良好的血糖控制、定期的足部评估、适当的鞋子、患者教育和溃疡前病变的早期转诊来预防。
检查糖尿病患者的足部有无损伤，并筛查可能导致损伤或溃疡的周围神经病变和周围血管疾病。
将有足溃疡和感染、败血症或缺血迹象的患者立即转到糖尿病足中心接受外科治疗、血管再通和康复治疗。
近6%的糖尿病患者存在足部疾病，包括感染、溃疡或足部组织破坏。患者的生活质量、社交活动及生计都受到影响。0.03%~1.5%的糖尿病足患者需要截肢。本文是初级保健中糖尿病足的初步管理和预防方面的最新进展。
糖尿病足的病因
未得到控制的糖尿病会通过复杂的代谢途径引起神经病变和周围动脉疾病。周围神经病变引起的感觉消失，外周血管疾病引起的缺血，或上述两者结合，会导致足部溃疡。系统性综述报道糖尿病相关的周围神经病变发病率0.003-2.8%，糖尿病相关的外周血管疾病发病率0.01-0.4%。图1展示了导致足部并发症的因素。
图1，足部溃疡和截肢的危险因素和机制
糖尿病也会引起夏柯氏关节病，这是一种发生在足踝部的进行性骨、关节和软组织破坏疾病。糖尿病相关的夏柯氏关节病发病率在0.08%到13%之间，但目前没有高质量的流行病学研究。神经病变、足部负荷异常、反复微小创伤和骨代谢异常引起的炎症，上述因素结合会引起骨溶解、骨折、脱位和畸形。
在中低收入国家，赤脚行走、对疾病认识不足、延迟就医、缺乏训练有素的足部保健人员和足部保健服务是引起足部疾病发病增加的几个原因。
糖尿病足的诊断
对足部的全面检查可以早期发现病变。筛查周围神经病变和外周血管疾病可以帮助确定患者发生足部溃疡的风险。溃疡或截肢病史、不良的血糖控制均会增加风险。
对患者的全身情况进行评估，看是否有毒血症或败血症迹象，如感觉不适、看起来不舒服、表现出伴或不伴发热的行为、循环或呼吸异常。对每一个有活动疾病（溃疡或坏疽）的随访患者必须检查足部（图2）。寻找足部真菌感染、破溃、皮肤开裂、指甲畸形、趾蹼间隙浸润病灶、胼胝及足部畸形（如锤状趾、爪形趾和高弓足），这些因素将增加溃疡的发生的概率（图3）。用手背去感受患者病足的温度。足部皮温冰冷可能意味缺血，局部红肿发热可能意味感染，如夏柯氏足或蜂窝组织炎。
图2,高危的糖尿病足有溃疡和坏疽，部分足趾已经切除。
图3，锤状趾畸形伴胼胝和溃疡。锤状趾由足部肌肉肌力下降导致。趾间关节跖屈，跖趾关节背伸。这导致脚趾下垂，行走时受到过多的地面反作用力。
周围神经病变
筛查是为了发现足部失去保护性感觉的患者。大多数指南推荐使用10g单丝法评估神经病变（图4）。这种单丝弯曲时可以产生10g弯曲力。保护性感觉消失的目前公认定义是无法感知10g压力。这种测试具有便携、便宜和容易操作等优点（表1）。尽管单丝试验被广泛应用，但其诊断神经病变的准确性仍不确定。单丝试验和其他检查相结合，如生物振感阈测量或分级音叉（Rydel Seiffer），可以作为检查振动感知阈值的手段。
图4，单丝试验：测试部位及操作。足底的九个测试部位是第一、三、五趾远端；第一、三、五跖骨头；足底中部内侧、外侧和足跟，以及足背一个测试点。
外周血管疾病
存在间歇性跛行和静息痛往往提示外周血管疾病。触诊双足胫后动脉和足背动脉，记录其搏动情况。
踝肱指数（ankle brachial index,ABI）是诊断外周血管疾病的辅助指标。它是踝部动脉（足背动脉或胫后动脉）最高收缩压和上臂动脉最高收缩压（肱动脉）的比值，使用多普勒设备测量。表2展示了动脉梗阻严重度的分级。ABI的有效性很大程度上取决于使用者。糖尿病患者的ABI经常会虚高，因为钙化的动脉没有弹性。
— 待续 —
文献来源：Mishra SC, Chhatbar KC,Kashikar A, Mehndiratta A. Diabetic foot. BMJ(Clinical research ed). 2017;359:j5064.