读书与临证------从自治吐血一症谈大黄黄连泻心汤

诊余闲谈中经常听人说到“医不自治”这句话，言者信誓旦旦，听者无不点头称是。我却不以为然，常出反调，遭人讥笑。我的理论是即然能治好别人的病，就应该能治好自己的病，人家是人，已亦是人嘛；自己治不了自己的病，说明两点，一是技术不高，二是没有自信，实际上是对病人不负责，轻视别人生命，珍贵自己身体。为医者如果常拿这句话遮羞自已，我们认为是医德问题，不值得提倡。
我不认为自己技术高，但坚信人病即己病，即然能治了别人的病就应该能治好自己的病，历史很多名医都是自己患病久治不愈，而自修中医自己治疗而愈，走上医学之路，黄元御、恽铁樵，岳美中等等就是例子，由此可见“医不自治”是一种谬论，不值得一提。我有病，包括家里人有病，只要我能治的，均是自己治。这是提高医技的一个很好的途径。现就自治吐衄而愈，谈谈学习经方大黄黄连泻心汤的体会。
1995年，5月的一天，我因公出差到河南新乡市，经过半天多车马劳碌，晚上住到了宾馆，约八点左右，牙龈突然大量出血，一口接一口的吐，甚是骇人。我思之一会，想是去医院呢？还是自己治？去医院估计没有啥好办法，不外是注射止血剂，维生素K或仙鹤草素。这么晚了麻烦人，不好意思。干脆自己治吧。怎么治？是用云南白药，还是喝汤剂。汤剂肯定是快，于是想到了大黄黄连泻心汤，不用煮，方便。刚好楼下不远有个药店，就进去买了10克酒大黄，10克鸡爪连，急忙回到房间用开水浸渍了一小杯，约有150毫升左右，10分钟后，开始喝，一次50毫升，每5分钟喝一次，共喝了一杯，20分钟后，吐衄完全止住。快得令人惊讶。没想到伤寒论的经方这么神奇，这么速效。真令人不可小枧。以往我用经方都大剂水煮，对这种一二味的小方，尤其是泡渍的，绝少用到，认识也不深刻。自此以后，彻底转变了观念，不管大方小方，经方时方，偏方单方，只要有效，尽管拿来一用，不能存偏重大方正方之念。
大黄黄连泻心汤出自《伤寒论》154条，原文为：心下痞，  按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。
伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（见《伤寒论》164条）
心气不足，吐血衄血，泻心汤主之。（此条见《金匮要略》，方内有黄芩）  
大黄黄连泻心汤方：大黄二两  黃连一两
上二味，以麻沸湯二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。注 “麻沸湯”：即开水；水沸时，水面气泡很多，浮动如麻，故名。
方解  本方可以清热泄痞。大黄用量只有承气湯的一半．又只用开水（麻沸湯）泡一泡而不煎煮，目的不在泻下，与黄连同用，可清胃中邪热而泄痞气。
此方清泻上焦头面之火很灵，虽说仲景论中叙述过简，但是后辈运用基本上都不出清上焦火盛而致的各种衄症。鼻衄、目衄，齿衄，肌衄等等。我在临床上治疗流鼻血，舌衄、吐血等症，不论虚实均用此方，或单用或加入复方中，都能收到很好的效果。特别要注意此方要用开水泡渍单服或兑入复方中，不能随其它药一起煎，此点尤为重要，切记。对于虚实寒热等问题，我是从汤方辨证角度使用，有是症，用是药，这是伤寒杂病论中一个很常用的原则，所以不顾其它。对于这一点只是自己的认识，不一定对。对于这个方子的认识，我认为已故伤寒大家陈亦人先生分析论述的比较深刻透彻，我在1987年读先生《伤寒论求是》一书时就深刻脑中，故有以后上述自治一例。现将此段高论献给大家。
热实痞证：
1.热痞的病机是热聚于胃，胃气壅滞。由于不是有形的实邪内结，所以虽然心下痞满，按之却濡软不硬。但这仅是与结胸证有形邪实的心下痞硬比较而言，假使胃气壅滞的程度严重，也可能心下痞硬。
热痞的脉象既可能是沉紧，也可能是关上浮，同是热痞，何以会有截然不同的脉象？前者表明热结胃脘，后者标志着胃热独盛，这是一证多脉，临床常常有这样情况，脉虽不同，而所主病机是一致的。然而必须结合证候具体分析，单据脉象不可能得出正确的诊断。  
2.治疗热实痞证，何以不用辛寒、甘寒，却用苦寒的大黄黄连泻心汤？这是因为辛主散，辛寒药物能达热向外，适用于无形散漫之热，痞证乃邪热内聚，所以不用。甘主滋，甘寒药物能滋养津液，适用于胃阴虚而余热未尽，痞证热壅气滞，胃阴不虚，所以不用，甘寒腻滞，有恋邪之弊。苦主燥，能直折壮火，清泄内聚之热，所以治疗热痞宜用苦寒。据此使用芩连已能胜任，何以又用大黄？痞非有形热邪内结，而且病位偏上（肠府未实），岂不虑诛伐无过？论中巳有“阳明病，心下硬满者，不可攻之”的禁例。（205条）岂不是自相矛盾？要知本方之用大黄，不同于承气汤。
吴又可曾将大黄与黄连比较，得出“黄连苦而性滞，寒而气燥，与大黄均为寒药，大黄走而不守，黄连守而不走，一燥一润，一通一塞，相去甚远。”大黄与黄连黄芩配伍，目的在于增强清泄痞热作用，而不是泻下有形之结。如何才能收泄痞之功，避免泻下之弊？不用煎剂；改用浸剂，有着重要意义。法以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。这样就变苦  寒沉降为轻扬清淡，取其气而不取其味，既可避免药过病所，又可提高泄痞效力，从而达到扬长避短，受功免弊。徐灵胎称赞“此又法之最奇者，不取煎而取泡，欲其轻扬清淡以涤上焦之邪。”这里有一个值得注意的问题，必须掌握浸泡的时间，所谓“须臾”即片刻的意思，假使泡的时间略长，就这不到轻扬清淡的要求。至于原文方中药仅大黄黄连两味，林亿校定时提出“恐是前方中亦有黄芩”，可是后世注家的意见不一，根据庞安常《伤寒总病论》载大黄黄连泻汤方中有黄芩，应当以有黄芩为是。由于本方有轻清泄降之功，所以临床上用以治疗吐血、衄血、眼目赤肿、口腔生疮，以及湿热黄疽等，都有一定疗效。
本人曾治肺结核大咯血数例。皆是咯血反复发作，多次注射脑垂体注射液，咯血均暂止复作，颇感棘手。根据病人咯血鲜红，咳嗽头汗，时时火升面红，胸脘痞闷，不欲进食，大便干结不畅，舌红苔酱黄而腻，脉数有力，诊断为肺胃蕴热，气火上逆，遂用大黄9克，黄连3克，黄芩9克，开水渍泡须臾，去滓分多次频服，服药后咯血之势渐缓，由鲜血转为暗红色血，大便依然不畅，续方增入全瓜蒌12克，海浮石12克，黛蛤散15克，茜草炭9克。连进三剂，痞除便畅，火升面赤消失，咯血全止，继续观察两周，咯血未再发。
按大黄黄连泻心汤止血不如脑垂体注射液快速，但效果持久，又非垂体注射液所能及。然而该方所治为热实证，若气阴已伤，则不可使用。治宜补气摄血，或兼敛阴止血。必须辨证用药，方能避免虚实实之弊。【（《伤寒论》求是）---陈亦人编著第28页】