新生儿和婴儿的呼吸支持

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初始稳定操作包括轻度触觉刺激、头部定位和口鼻吸引，随后根据需要:

补充氧气

持续气道正压通气（CPAP）

无创正压通气（NIPPV）

人工皮囊通气或机械通气

无法通过任何这些方法进行氧合的新生儿可能需要进行全面的心脏评价，以排除先天性心肺异常，并采用高频振荡通气、一氧化氮、体外膜肺氧合或联合治疗。

新生儿复苏流程

*PPV：使用室内空气开始复苏。如果未达到SpO2目标，则向上滴定吸入的氧气浓度。

†按压：通气比为3:1，共按压90次，呼吸30次/分钟。按顺序而非同时输送按压和通气。因此，以120/分钟的速率进行3次按压，然后在1/2秒内进行1次通气。

CPAP = 持续气道正压通气；ECG = 心电图；ETT = 气管插管；HR = 心率；PPV = 正压通气；SpO2 = 血氧饱和度；UVC = 脐静脉导管。

摘自美国心脏协会。基于网络的心肺复苏和紧急心血管护理综合指南-第13部分：新生儿复苏。ECCguidelines.heart.org.©2015年美国心脏协会版权所有。

氧疗

可使用鼻导管、面罩或氧气罩给氧。氧浓度应设定为早产儿PaO2达到50～70 mmHg,足月儿PaO2达到50～80 mmHg或早产儿血氧饱和度达到90～94%,足月儿血氧饱和度达到92～96%。婴儿较低的PaO2提供了几乎完全的血红蛋白饱和度，因为胎儿血红蛋白对氧的亲和力较高；维持较高的PaO2会增加早产儿视网膜病变的风险。无论如何输氧，均应加温(36～37 ℃)、加湿，防止分泌物冷却干燥，防止支气管痉挛。

对于需要吸入氧分数(FIO2)≥40%的新生儿，通常放置脐动脉导管采集动脉血气。如不能放置脐动脉导管，如Allen试验结果正常，可采用经皮桡动脉导管进行连续血压监测和采血。

对这些操作无反应的新生儿可能需要液体来改善心输出量，是CPAP通气或气囊-面罩通气（40-60次/分钟）的候选者。CPAP，无论是呼吸机衍生的还是气泡，即使在极早产儿中也有助于避免插管（从而将呼吸机诱导的肺损伤降至最低）。但是，如果婴儿不补充氧或需要延长气囊-面罩通气，则适合气管插管联合机械通气，尽管新生儿非常不成熟（例如，妊娠 < 28周或 < 1000g）有时在分娩后立即开始通气支持，以便他们可以接受预防性表面活性物质治疗。由于细菌性败血症是新生儿呼吸窘迫的常见原因，因此在等待培养结果时，对高氧需求的新生儿进行血培养并给予抗生素是常见做法。

持续气道正压（CPAP）

在CPAP中，在整个呼吸周期内维持恒定压力，通常为5-7 cm H2O，但不进行额外的吸气压力支持。CPAP通过减少婴儿自主呼吸时通过肺不张区域分流的血量，保持肺泡开放并改善氧合。CPAP可使用鼻导管或面罩和各种装置提供正压；也可以使用与常规呼吸机连接的气管插管进行，呼吸速率设置为零。气泡式CPAP是一种提供CPAP的低技术方式，其中流出管路简单地浸入水中，以提供与管路在水中的深度相等的呼气阻力（呼气使水泡产生，因此得名）。

当患有持续时间有限的呼吸系统疾病（例如，弥漫性肺不张、轻度呼吸窘迫综合征、肺水肿）的婴儿需要FIO2≥40%来维持可接受的PaO2(50-70 mmHg)时，则适合使用CPAP。在这些婴儿中，CPAP可能优先需要正压通气。

鼻塞式CPAP常见的并发症有胃胀、误吸、气胸、鼻压伤等。需要增加FIO2和/或压力是可能需要插管的迹象。

无创正压通气（NIPPV）

NIPPV使用鼻导管或鼻罩提供正压通气。它可以是同步的（即由婴儿的吸气努力触发）或非同步的。NIPPV可以提供备用呼吸速率，并可以增加婴儿的自主呼吸。可将峰值压力设置为所需限值。它对呼吸暂停患者特别有用，以促进拔管和帮助预防肺不张。研究发现，与鼻塞式CPAP相比，NIPPV能更有效地降低拔管失败的发生率和1周内重新插管的需要；但是，它对慢性肺病的发展或死亡率没有影响。

机械通气

机械通气需要气管插管(ETT)

对于气管插管直径：

2.5 mm（最小值）：小于1000 g或小于28周妊娠的婴儿

3mm：婴儿1000至2000克或妊娠28至34周时

3.5 mm：适用于大于2000 g或大于34周妊娠的婴儿

如果在手术过程中将氧气注入婴儿气道，则插管会更安全。气管插管是优选的。

对于插入深度，应将管子插入，使

对于体重 < 1 kg的婴儿，唇部有5.5-6.5 cm的标记，

对于1 kg，有7-cm的标记，

对于2 kg，有8-cm的标记，

对于3 kg，有9-cm的标记

在胸部x线检查中，气管插管的头端应定位在锁骨和隆突之间约一半的位置，大致与椎体水平T2一致。如果不确定位置或通畅性，应移除插管，并通过气囊-面罩通气支持婴儿，直至插入新的插管。CO2检测器有助于确定插管是否置于气道中（置入食管，不会检测到CO2）。婴儿病情的急性恶化（氧合、动脉血气、血压或灌注的突然变化）应触发对插管位置变化、插管通畅性或两者的怀疑。

呼吸机可以设置为

间歇强制通气（IMV）

辅助控制（AC）通气

高频振荡通气

在IMV中，呼吸机在一段时间内输送固定压力或容量的设定呼吸次数，患者可以在不触发呼吸机的情况下中间进行自主呼吸。

在AC中，每次患者吸气时，呼吸机均被触发以传递预定容量或压力的呼吸。

高频振荡通气（输送400～900次/分钟）可用于婴儿，常首选用于极早产儿（< 孕28周）和部分漏气、广泛肺不张或肺水肿的婴儿。

最佳通气模式或类型取决于婴儿的反应。容量呼吸机被认为对肺顺应性或阻力不同的较大婴儿（例如，在支气管肺发育不良中）有用，因为每次呼吸输送设定体积的气体可确保充分通气。AC模式通常用于治疗不太严重的肺部疾病，并用于降低呼吸机依赖性，同时在每次自主呼吸时提供小幅气道压力增加或少量气体。

通过判断呼吸障碍的严重程度来估计初始呼吸机设置。患有中度呼吸窘迫的婴儿的典型设置是

FIO2=40%

吸气时间（IT）=0.4秒

呼气时间=1.1秒（吸气和呼气时间根据心率和需要而变化；较高的吸气时间可改善氧合，较高的呼气时间可改善通气）

IMV或AC频率 = 40次/分钟（取决于婴儿的自主呼吸频率，如果婴儿不进行自主呼吸，则可能需要更高的频率，例如60次/分钟，取决于婴儿呼吸的质量；与上文所述相比，更高的频率要求更短的吸气和/或呼气时间）

极低出生体重和低出生体重婴儿的吸气峰压(PIP)= 15-20 cm H2O，近足月和足月儿的吸气峰压(PIP)= 20-25 cm H2O

呼气末正压（PEEP）= 5 cm H2O

这些设置是根据婴儿的氧合作用，胸壁运动，呼吸音和呼吸努力以及动脉或毛细血管的血气进行调整的。

通过增加潮气量（增加PIP或降低PEEP）或增加呼吸速率来增加分钟通气量，从而降低PaCO2。

增加FIO2或增加平均气道压（增加PIP和/或PEEP，或延长IT即吸气时间）可增加PaO2。

患者触发通气通常用于使正压呼吸机呼吸与患者自身自主呼吸的开始同步。这似乎缩短了使用呼吸机的时间，并可能减少气压伤。

呼吸机压力或容量应尽可能低，以防止气压伤和支气管肺发育不良；只要pH保持≥7.25（允许性高碳酸血症），PaCO2升高是可以接受的。同样，如果血压正常且不存在代谢性酸中毒，则PaO2低至40 mmHg是可以接受的。

在某些患者中使用机械通气的辅助治疗包括

麻痹

镇静

一氧化氮

麻痹剂（如维库溴铵或泮库溴铵）可促进气管插管，并有助于稳定运动和自主呼吸妨碍最佳通气的婴儿。这些药物应由有插管和呼吸机管理经验的人员在重症监护室选择性使用，因为如果插管尝试不成功或婴儿意外拔管，瘫痪婴儿将无法自主呼吸；此外，瘫痪婴儿可能需要更大的呼吸机支持，这会增加气压伤。芬太尼可引起胸壁僵硬或喉痉挛，可导致插管困难。

当肺血管收缩导致低氧血症（例如，特发性/持续性肺动脉高压、肺炎或先天性膈疝）并可能防止ECMO需求时，可使用吸入一氧化氮5-20 ppm治疗难治性低氧血症。

随着呼吸状态的改善，可脱离呼吸机。婴儿可通过降低

FIO2

吸气压力

呼吸频率

随着呼吸频率的降低，婴儿承担了更多的呼吸功。在较低环境下能够维持充分氧合和通气的婴儿通常耐受拔管。呼吸机撤机的最后步骤包括拔管，可能使用鼻（或鼻咽）CPAP或NIPPV支持，最后，使用头罩或鼻导管以提供加湿的氧气或空气。

极低出生体重儿在撤机过程中添加甲基黄嘌呤（如氨茶碱、茶碱、咖啡因）可能会获益。甲基黄嘌呤是中枢神经系统介导的呼吸兴奋剂，可增加通气努力，并可减少可能干扰成功撤机的呼吸暂停和心动过缓发作。咖啡因耐受性更好、给药更容易、更安全、监测更少，是首选药物。

皮质类固醇一旦常规用于撤机和治疗慢性肺病，就不再推荐用于早产儿，因为风险（例如生长受损和神经发育迟缓）超过获益。一个可能的例外是作为接近终末期疾病的最后手段，在这种情况下，父母应该被充分告知风险。

机械通气的并发症

新生儿中较常见的机械通气并发症包括

气胸

气管导管阻塞性窒息

由于邻近设备的压力导致气道结构溃疡、糜烂或狭窄

支气管肺发育不良

体外膜氧合（ECMO）

ECMO是心肺转流术的一种形式，用于不能充分充氧或用常规或振荡呼吸机通气的呼吸衰竭婴儿。资格标准因中心而异，但一般而言，婴儿应患有可逆性疾病（例如，新生儿持续性肺动脉高压、先天性膈疝、压倒性肺炎），并应接受机械通气 < 7天。原发性心脏损害也可能是ECMO的指征。

全身肝素化后，血液通过大直径导管从颈内静脉循环至膜氧合器中，膜氧合器作为人工肺以清除CO2并添加氧气。然后将含氧血液循环回颈内静脉（静脉-静脉ECMO）或颈动脉（静脉-动脉ECMO）。当需要循环支持和通气支持时（例如，在严重脓毒症中），使用静脉-动脉ECMO。可调整流速以获得所需的血氧饱和度和血压。

ECMO禁用于 < 34周、< 2 kg或两者兼有的婴儿，因为全身肝素化有脑室内出血的风险。

ECMO的并发症包括血栓栓塞、空气栓塞、神经系统（如卒中、癫痫发作）和血液学（如溶血、中性粒细胞减少、血小板减少）问题以及胆汁淤积性黄疸。

END

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